小编推荐理由： 1998年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）启动，其目标是基于已发表的优秀研究结果制定慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者评估、诊断、治疗等方面的全球管理推荐。 自2001年第1版GOLD发布以来，历经多次全面修订。GOLD 2019于2018-11-07发布，是GOLD 2017版的第2次修改。本次全面修订检索了2017年1月—2018年7月发表的COPD相关文章，更新涉及COPD的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。 重点在于从“起始治疗”和“随访治疗”两个角度建立管理循环，对稳定期COPD患者的药物治疗路径进行了更为详细和明确的推荐，并纳入血嗜酸粒细胞作为指导吸入糖皮质激素临床应用的生物标志物。 学习GOLD 2019的更新内容，对临床实践和未来的研究探索，均有重要的指导意义。但是GOLD 2019同时也指出，虽然血嗜酸粒细胞计数在基层大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，目前对于预测个体未来急性加重风险的证据尚不充分。而且GOLD是依据循证医学证据而编写，应用到真实世界的COPD患者中，还需要进一步在真实世界进行验证。 1、COPD定义及概述 COPD的定义与2018版GOLD一致：其是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。在发病机制方面，仍然强调炎症是COPD疾病进展的核心机制，会导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩能力。GOLD 2019新增了关于COPD危险因素的4项研究，包括室内生物燃料、社会经济地位、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及基因多态性。 1.1 更新疾病危险因素 1.1.1 室内生物燃料与COPD 木柴、动物粪便、作物秸秆和煤在明火燃烧或使用功能不良炉灶时，可能导致非常高水平的室内空气污染。有越来越多的证据表明：在许多发展中国家，室内烹饪时使用的现代和传统生物燃料暴露可能会使女性易患COPD。一项纳入24项相关研究、共计19 099例患者的荟萃分析显示：暴露于生物燃料的个体罹患COPD的可能性是非暴露者的1.38倍〔95%CI（1.28，1.57）〕。生物燃料与慢性支气管炎显著相关〔OR=2.11，95%CI（1.70，2.52）〕；横断面研究和病例对照研究的合并OR值分别为1.82〔95%CI（1.54，2.10）〕和1.05〔95%CI（0.81，1.30）〕。目前全球近30亿人使用生物物质和煤炭作为主要的能源来源烹饪、加热、以及满足其他方面家庭的需求，所以全球人口疾病风险非常大。因此，制定消除能源贫困的政策将有力地减轻全球，特别是女性罹患慢性呼吸道疾病的负担。 1.1.2 社会经济地位与COPD 研究表明，贫穷与气流受限密切相关。低社会经济状态与COPD患病风险增加密切相关。但目前还不能明确这是否与低社会经济人群暴露在室内和室外空气污染、拥挤、营养不良、感染、或其他低社会经济地位相关因素有关。在一项来自11个国家的12个地区，年龄≥40岁的成年人（n=9 255）参与的COPD横断面研究中，使用基于家庭资产的财富评分（0～10分）来评估贫困程度，分数越低说明贫困程度越严重。研究显示，校正年龄和性别后，财富评分每增加1分，第1秒用力呼气末容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）增加0.36%（绝对变化）〔95%CI（0.22，0.49），P<0.001〕。校正其他混杂因素后比值降低到0.23%〔95%CI（0.11，0.34），P<0.001〕。说明较低的社会经济地位与COPD的患病风险增加相关。 1.1.3 HIV感染与COPD 有证据表明，相比HIV阴性人群，HIV感染患者发生COPD的风险显著增高。一项纳入11个研究的荟萃分析显示HIV感染组患者的COPD患病率显著高于HIV阴性的对照组〔合并OR=1.14，95%CI（1.05，1.25），I2=63.5%〕。提示临床应关注HIV感染者COPD的诊断和治疗，在抗HIV治疗的同时还应强调戒烟和COPD的规范化治疗。 1.1.4 谷胱甘肽S-转移酶基因M1（GSTM1）和T1（GSTT1）多态性与COPD的发生风险 一项来自中国的荟萃分析发现，GSTM1和GSTT1缺失基因型显著增加COPD的发生风险〔GSTM1：OR=1.52，95%CI（1.31，1.77）；GSTT1：OR=1.28，95%CI（1.09，1.50）〕；种族亚组分析发现，GSTM1缺失基因多态性与所有种族的COPD易感性密切相关，而GSTT1缺失基因多态性仅与亚洲COPD患者相关；联合GSTM1/GSTT1缺失基因型进一步增加了COPD易感性〔OR=1.42，95%CI（1.21，1.66）〕。目前还需要进一步扩大研究人群验证此荟萃分析的结论。 2、疾病诊断和初始评估的更新 COPD的诊断标准需基于症状和危险因素，并通过肺功能检查明确诊断。GOLD 2019指出，通过COPD预测模型和邮寄筛查问卷的方式可有助于COPD病例的筛查。由于大量的COPD患者分散在基层医疗机构就诊，因此通过上述方法可以提高COPD在基层医疗机构实践中的诊断率，是值得借鉴的好方法。GOLD 2019 COPD的初始评估与GOLD 2018相同，需评估患者的症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症等。依据患者的症状、急性加重发生风险将患者分为A、B、C、D四组。 对于有COPD相关症状（呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰）和/或危险因素的患者，及时进行肺功能检查仍然是COPD的主要检测方法。应用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可以确认存在持续气流受限。但没有数据表明，通过肺功能检查筛选出的无显著症状的COPD患者能够有效地指导决策或改善COPD患者的预后。GOLD倡议在有症状和/或危险因素的人群中开展肺功能检查，但不提倡把肺功能检查作为普遍人群的筛查手段。 2.1 基于基层医疗机构的电子健康记录COPD风险评分有助于COPD的筛查 一项基于英国初级保健机构电子健康记录的常规数据显示，2 398例年龄为40~79岁，之前没有被诊断为COPD的受试者，接受邮政筛查问卷，对于填报有慢性呼吸道症状者采用肺功能进行风险评估。问卷评分模型包含年龄、吸烟状况、呼吸困难、处方沙丁胺醇和处方抗生素情况。COPD被定义为存在的相关症状及应用支气管扩张剂后FEV1/FVC低于正常值下限。使用来自初级保健机构电子健康记录常规数据的新风险评分可以识别未确诊的、但存在症状的COPD高危患者。这一评分可与临床信息系统相结合，帮助基层保健医生及时发现COPD患者。 2.2 初级医疗保健机构主动发放COPD筛查问卷，也是一种有效的识别未确诊COPD患者的方式 在英国开展的一项多中心聚类随机对照试验纳入74 818例年龄为40～79岁、先前未被诊断为COPD的吸烟者，受试者随机1:1被分为有针对性的系统性筛查组（32 789例）和常规照护组（42 029例）。有针对性的系统筛查组又进一步分为机会病例筛查组（15 387例，接受全科医生的筛选问卷）和主动病例筛查组（15 378例，全科医生筛查问卷 邮寄问卷）。有呼吸道症状的患者受邀做肺功能检查。主要终点是1年内被诊断为COPD的百分比。研究发现有针对性的病例发现组比常规照护组能发现更多的COPD患者（前者为4%，后者为1%），校正OR值为7.45〔95%CI（4.80，11.55），P<0.000 1〕。其中主动病例筛查组新诊断COPD患者822例（5%），机会病例筛查组新诊断COPD 379例（2%），OR值为2.34〔95%CI（2.06，2.66），P<0.000 1〕。且主动病例筛查组的花费较机会病例筛查组更低，每例费用分别为333英镑和376英镑。因此，基层医疗保健机构邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查是识别未诊断COPD患者的有效方法。 3、疾病预防和维持治疗的更新 更新要点：支气管扩张剂仍然是COPD管理的基石。大多数长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonists，LAMA）联合长效β2受体激动剂（long-acting β2-agonists，LABA）治疗的研究是针对COPD急性加重频率低的人群。针对急性加重高风险人群（既往1年中≥2次COPD急性加重和/或1次住院）的研究证实，与LABA LAMA相比，ICS LABA更大程度地减少急性加重。相当一部分患者需要在LAMA＋LABA基础上添加ICS治疗，以更好地改善症状，降低未来的急性加重发生风险。与单独使用维兰特罗相比，糠酸氟替卡松联合维兰特罗可使中度COPD患者FEV1下降慢9 ml/年。在GOLD 2019常用药物一览表中，新增了2种基于同一吸入装置的三联药物：糠酸氟替卡松 乌美溴铵 维兰特罗（Fluticasone Umeclidinium Vilanterol）和丙酸倍氯米松 福莫特罗 格隆溴铵（Beclometasone Formoterol Glycopyrronium）。 3.1 新增了关于血嗜酸粒细胞计数的章节，纳入血嗜酸粒细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物 GOLD 2019在第三章中专门增加了一节关于血嗜酸粒细胞计数的内容，提出了血嗜酸粒细胞计数的界值及其在指导治疗中的价值。一些最近的研究表明,血液嗜酸粒细胞计数作为生物标志物可以帮助医生预测在常规支气管扩张剂治疗的基础上添加ICS治疗是否能够减少COPD急性加重方面获益。较低血嗜酸粒细胞计数患者应用ICS无效果或者效果很小，较高嗜酸粒细胞计数患者应用ICS可以起到很好的效果。研究数据表明,血液嗜酸粒细胞计数<100个/µl，含有ICS的治疗方案对预防急性加重无影响，血液嗜酸粒细胞计数为125个/µl可以用来识别患者ICS治疗获益的可能性。血嗜酸粒细胞计数的阈值>300个/µl可以用来识别患者ICS治疗最大获益的可能性。建议医生根据血嗜酸粒细胞计数决定诊疗方案的选择。但GOLD 2019同时也指出，虽然血嗜酸粒细胞计数在基层大样本中具有重复性，但高阈值存在较大的变异度，低阈值的重复性更好；目前对于预测个体未来急性加重风险的证据尚不充分。 3.2 更新了肺康复和患者自我管理等部分内容 肺康复对于COPD患者获益很大，可以改善气促、改善健康状况、提高运动耐量。康复干预（内容、范围、频率和强度）应该是个性化的，使个人功能获益最大化。肺康复治疗可以用于大多数COPD患者，在中到重度患者中获益最明显，即使存在高碳酸血症的呼吸衰竭患者也能从康复治疗中获益。有证据表明，标准化家庭肺康复计划能够改善COPD患者的呼吸困难。康复治疗也面临很多挑战。系统回顾显示患者自我管理可以改善COPD患者的结局。最近Cochrane综述显示，COPD自我管理干预措施（包括针对疾病恶化行动计划）可以降低呼吸相关住院率和改善健康相关生活质量。两个独立的、精心设计的研究（the COMET and the PIC-COPD）表明综合管理与自我管理干预措施对减少死亡率有潜在影响。 3.3 疫苗在COPD患者中的应用 推荐≥65岁的老年患者注射13价肺炎球菌联合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），PPSV23也推荐用于有慢性心衰等合并症的COPD患者。 一项通过系统综述纳入12项COPD患者注射疫苗的随机研究显示：尽管没有证据显示注射疫苗能够减少明确的肺炎球菌肺炎（相对少见）的发生风险，但接种多价肺炎球菌疫苗可以显著降低患者感染社区获得性肺炎的风险。疫苗免疫能够降低COPD急性加重的可能性，中等质量的证据提示COPD患者接种肺炎球菌疫苗能够获益。但现有证据尚不足以比较不同类型肺炎球菌疫苗的差异。 3.4 LABA LAMA在COPD患者中的应用 长效β2受体激动剂联合长效抗胆碱能药物与单药治疗相比，LABA LAMA治疗能够显著改善患者FEV1及症状（A类证据）、减少急性加重（B类证据）。在临床实践中，联合治疗选用双支气管扩张剂还是ICS＋LABA，需要结合患者的临床症状特点、急性加重风险及血嗜酸粒细胞计数等指标来决定。目前或未来将会上市的双支气管扩张剂包括噻托溴铵/奥达特罗、福莫特罗/格隆溴铵、维兰特罗/乌地溴铵、福莫特罗/阿地溴铵、茚达特罗/格隆溴铵等。临床医生治疗决策时需要考虑每种药物的特点、吸入装置的选择、指导患者吸入方法及患者的治疗体验。 3.4.1 茚达特罗 格隆溴铵 大多数关于LABA LAMA联合用药研究的对象均是非频繁急性加重COPD患者。研究发现，相比单用长效支气管扩张剂，长效支气管扩张剂联合治疗对于预防COPD急性加重更有效。对于有急性加重病史的COPD患者，联合应用茚达特罗、格隆溴铵较单用格隆溴铵可以降低12%中度至重度COPD患者的急性加重。 3.4.2 噻托溴铵 奥达特罗 DYNAGITO研究发现，相比单用LAMA，LABA LAMA联合治疗并不能像预期的那样有效减少COPD患者急性加重发生。研究筛选51个国家9 009例患者，招募其中7 880例患者，平均FEV1占预计值的44.5%，3 939例接受噻托溴铵 奥达特罗治疗，3 941例接受噻托溴铵治疗。接受噻托溴铵 奥达特罗治疗组COPD中度至重度急性加重比例低于单用噻托溴铵组，但是没有达到P<0.01的目标值。两组间不良事件比例相似。另一些研究发现，对于有急性加重病史的COPD患者，相比ICS LABA联合治疗，LABA LAMA能更有效减少COPD急性加重的发生。1 680例患者吸入茚达特罗 格隆溴铵，1 682例患者吸入沙美特罗 氟替卡松，在降低每年COPD急性加重方面，吸入茚达特罗 格隆溴铵不仅显示非劣效，而且效果优于沙美特罗 氟替卡松，可以降低11%急性加重〔RR=0.89，95%CI（0.83，0.96），P=0.003〕。 3.5 吸入ICS 长效β2受体激动剂 一项针对有急性加重风险的COPD患者（过去1年中有≥2次急性加重和/或1次住院）的研究发现，在血高嗜酸粒细胞水平的患者中，相比LABA LAMA，ICS LABA能更有效减少急性加重发生率。对于中度COPD患者，相比安慰剂或单用维拉特罗，单用糠酸氟替卡松或糠酸氟替卡松 维拉特罗更能减缓FEV1的下降速率，平均每年为9 ml。 研究显示，血嗜酸粒细胞计数是预测布地奈德/福莫特罗降低COPD急性加重的独立预测因子。当血嗜酸粒细胞计数≥0.10×109/L时，与单用福莫特罗相比，布地奈德/福莫特罗能显著降低急性加重年发生率〔RR=0.75，95%CI（0.57，0.99），P=0.015〕。 3.6 吸入ICS 长效β2受体激动剂 长效抗胆能药物三联治疗 ICS LABA LAMA三联吸入治疗较ICS LABA、LABA LAMA及LAMA单药治疗能够更好地改善患者的肺功能、临床症状及健康相关生活质量，并进一步降低急性加重风险（A类证据）。GOLD 2019指出：从诊疗途径方面而言，任何有急性加重风险的患者均有可能转为三联治疗方案，研究入组患者大多为GOLD 2016 D组人群。 TRINITY研究纳入2 691例吸入支气管扩张剂前FEV1≤50%预计值、既往1年内有至少1次中重度急性加重病史（既往年均1.4次）且COPD评估测试评分（CAT）≥10分的COPD患者，随机接受噻托溴铵18 μg、1次/d（1 074例），倍氯米松100 μg 福莫特罗6 μg 格隆溴铵12.5 μg固定剂量三联治疗（1 077例），倍氯米松100 μg 福莫特罗6 μg 噻托溴铵18 μg、1次/d（538例），主要终点为中重度急性加重率。结果显示与单用LAMA相比，含ICS的三联方案可显著降低有急性加重病史患者的急性加重风险。IMPACT研究显示与氟替卡松 维兰特罗（ICS LABA）相比，氟替卡松 维兰特罗 芜地溴铵显著降低年中重度急性加重率15%；与芜地溴铵 维兰特罗（LABA LAMA）相比，氟替卡松 维兰特罗 芜地溴铵显著降低年中重度急性加重率25%。与ICS LABA或LABA LAMA相比，三联治疗可显著降低COPD急性加重风险。 3.7 白三烯受体拮抗剂在COPD患者中的应用 GOLD指出不推荐COPD患者常规应用白三烯受体拮抗剂（leukotriene receptor antagonists，LTRA），如果合并哮喘COPD重叠（asthma-COPD overlap，ACO）、过敏性鼻炎等，则可以考虑使用。 4、更新稳定期COPD的管理 稳定的COPD的管理策略应主要基于症状的个性化评估和未来急性加重的风险评估。鼓励和支持所有吸烟者戒烟。主要的治疗目标是减少症状及未来急性加重的风险。管理策略并不局限于药物治疗，应该以适当非药物干预措施作为补充。GOLD 2019从“起始治疗”和“随访管理”两个角度，对稳定期COPD的药物治疗路径进行了更为详尽和明确的推荐。初始药物治疗和随访管理路径已经修订。新的路径旨在提高清晰度，并整合最新进展。更新了文字内容以及纳入最新的RCT来源的证据。 4.1 根据患者的症状和急性加重风险来进行个体化评估，制定相应的起始药物治疗方案 根据A、B、C、D组个体化评估症状和急性加重风险的COPD初始治疗药物管理路径如下。但在新诊断的COPD患者中目前缺少支持初始用药策略的高质量的证据。此方案旨在尝试基于最佳的现有证据提供临床指导。需明确：所有患者需处方短效支气管扩张剂作为急救药物按需使用。 A组患者（症状少，低风险患者）：根据药物改善患者呼吸困难的实际效果，给予短效或长效支气管扩张剂。如有效则进行维持治疗。 B组患者（症状多，低风险患者）：推荐起始用药为长效支气管扩张剂（LAMA或LABA），效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支气管扩张剂作为起始治疗药物能够更好地缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受。若患者存在严重呼吸困难，双支气管扩张剂可作为起始用药。B组患者常存在多种合并症，需要综合考虑患者可能存在的、对症状和预后有影响的共患病。 C组患者（症状少，高风险患者）：C组患者的起始用药推荐长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA。原因在于在两项头对头研究中显示LAMA（噻托溴铵）预防急性加重优于LABA。 D组患者（症状多，高风险患者）：总体来说，LAMA能有效缓解呼吸困难、减少急性加重，D组患者可选择LAMA单药作为起始用药。对于症状严重的患者（CAT≥20分），尤其是呼吸困难和/或运动严重受限的患者，双支气管扩张剂可作为起始治疗用药。以患者报告结局为主要终点的研究表明双支扩剂治疗效果优于其单组分治疗。但双支扩剂较LAMA单药治疗在预防急性加重方面的优势未被诸多研究一致性地证明，因此起始治疗选择双支气管扩张剂应基于患者的症状。对于急性加重高风险（既往1年≥2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS计数≥300/μl、ACO者，考虑含ICS LABA的治疗方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。 4.2 管理循环 实施初始药物治疗后，患者应定期接受评估以了解：患者是否达到了治疗目标，治疗中是否存在任何障碍。根据回顾患者对起始治疗的反应，调整药物治疗方案。主要依据患者的症状和急性加重风险、吸入技术及依从性、非药物治疗（包括肺康复和自我管理）、患者的治疗反应包括是否存在不良反应等的评价来调整用药方案，如换用其他吸入装置、更换不同的化学成分药物、采取升/降阶梯治疗策略（见图1）。 4.3 COPD随访期药物治疗 GOLD 2019提出COPD的随访治疗应基于患者的症状（呼吸困难/活动受限）和急性加重的管理，但是指南并不建议治疗方案完全依赖于患者诊断时的GOLD分组情况。 可以看到在随访治疗路径中，支气管扩张剂（单支气管扩张剂/双支气管扩张剂）是缓解呼吸困难的核心药物。对于单支气管扩张剂治疗后发生急性加重的患者，除了特定表型（血嗜酸粒细胞≥300/μl或血嗜酸粒细胞≥100/μl且发生≥2次中度急性加重/1次住院）转换为ICS LABA，其他患者均推荐升级至双支气管扩张剂。对于ICS疗效不明确或出现不良反应的患者，均可考虑转换为双支气管扩张剂，无论是接受的是ICS LABA或三联疗法治疗。 GOLD 2019关于随访治疗的推荐如下： （1）呼吸困难：
（2）急性加重：
4.4 GOLD 2019首次提出了COPD升/降级治疗的策略 GOLD 2019指出应基于患者的临床症状和治疗反应考虑进行升阶梯或降阶梯治疗，采纳基于已有的有效性和安全性数据制作的升级和降级策略。应当随时评估升级治疗的反馈，而在缺乏临床获益和/或出现不良反应时可能也需考虑降级治疗。对于在接受治疗后症状缓解、可能仅需较少药物即可控制病情的COPD患者，也可以考虑降级治疗。对于调整了治疗方案的患者，尤其是降级治疗的，应该进行严密的医疗监护。升级治疗尚未被系统性地验证，降级治疗的研究有限且仅限于ICS。 4.5 本次指南就GOLD各组（A、B、C和D组）的治疗、非药物治疗、支气管镜和外科手术治疗进行了修订 COPD患者非药物治疗包括：GOLD各组（A、B、C和D组）均应该戒烟，推荐躯体活动锻炼，根据各地区指南推荐情况注射流感疫苗、肺炎疫苗，对于B、C和D组应予以肺康复治疗。相关的Meta分析发现，单纯运动训练，或同时添加活动咨询，能够显著提高COPD患者的体力活动水平。研究显示吸气肌训练能够增加吸气肌肉的力量，但当这种训练添加到一个全面的肺康复计划中时，这种力量的增加与躯体功能改善、呼吸困难减轻或生活质量改善并不一致。 对营养不良患者予以营养支持治疗。严重静息低氧血症患者建议长期氧疗。对于稳定期COPD患者，静息或运动导致的氧饱和度降低不常规推荐长期氧疗。然而评估患者是否氧疗还要考虑患者个人因素。 按照标准选定的上叶肺气肿患者可以考虑肺减容手术（A类证据）。在进展性肺气肿患者，可以考虑经内镜肺减容干预（B类证据）。对于严重COPD患者（进展性疾病，BODE评分7~10分，不适宜肺减容术），至少符合以下条件之一，可以考虑肺移植：COPD加重伴有急性高碳酸血症住院史（PCO2≥50 mm Hg）、肺动脉高压和/或肺心病无论是否氧疗、FEV1<20%伴有DLCO<20%或均匀分布的肺气肿（C类证据）。 5、更新COPD急性加重期的管理 更新要点：COPD急性加重是指呼吸道症状的急剧恶化，导致需要额外的治疗。急性加重的病因常是呼吸道感染。COPD的急性加重对健康状况产生严重影响，应该教育患者使其认识到这一重要性，并及时寻求专业治疗。 80%的急性加重患者可通过门诊治疗好转。建议患者吸入速效β2-受体激动剂联合或不联合速效抗胆碱能类支气管扩张剂治疗COPD急性加重的初始方案。长效支气管扩张剂作为维持期治疗在患者出院前尽早使用。全身激素可以改善患者肺功能、提高氧合，缩短住院及恢复时间，疗程不超过5~7 d。当有感染依据时，抗生素可使用5~7 d，减少复发及治疗失败，缩短住院及恢复时间。无创机械通气可用于COPD的急性加重治疗。 GOLD 2019中提及，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择，其可以提供和静脉注射甲泼尼龙相似的获益，尽管这些措施的选择可能取决于当地的经济成本问题。在上呼吸道感染发病时，强化ICS LABA联合治疗10 d可减少急性加重，尤其是病情严重的患者。中国学者的关于雾化布地奈德对比静脉甲注射甲泼尼龙的研究首次被GOLD引用。该研究共纳入410例因AECOPD住院的患者，随机分成雾化布地奈德及静脉注射甲泼尼龙两组，研究结果显示，两组在症状、肺功能及血气分析均无明显差异，且雾化布地奈德组不良事件发生率更低。 最近的一项RCT指出，门诊患者在口服激素的基础上加用多西环素，并不能延长无急性加重间期。该研究纳入301例轻至重度COPD门诊患者，既往3年内至少发生1次急性加重，口服泼尼松龙10 d的基础上，口服7 d多西环素或安慰剂，研究终点为至下次急性加重的时间，显示RR为1.01〔95%CI（0.79，1.31）〕。 一项小规模RCT指出（n=29），6周的经鼻高流量氧疗可降低存在高碳酸血症的稳定期COPD患者高碳酸血症的情况，同时改善健康相关生活质量。 一项纳入120例因急性高碳酸血症入院的COPD患者的RCT显示，给予患者NIV（无创通气），病情好转后分为2组：连续3 d夜间NIV组及直接停用NIV组。研究发现，一旦患者的症状得到改善，可以耐受4 h的自主呼吸，即可以直接停用NIV。 最近的一项RCT纳入312例GOLD 2～4级COPD患者，分为常规照护组和远程监护组，随访9个月，研究显示，对于COPD患者，远程监护并不能降低住院率或急性加重发生率。 6、COPD与合并症 这部分内容GOLD 2019并未作出更新，要点如下： （1）COPD常合并其他疾病（合并症），对预后有显著影响。且各种严重程度的COPD均可能有合并症，合并症的存在有时会增加疾病的诊断困难。 （2）总体而言，合并症的存在不应该改变COPD的治疗方案，同时COPD也不能影响合并症的常规治疗。 （3）肺癌常见于COPD患者，是COPD患者死亡的常见原因之一。 （4）心血管疾病是COPD最常见和最重要的合并症，包括心力衰竭、缺血性心脏病、心律失常、外周血管疾病、高血压。 （5）骨质疏松症和抑郁/焦虑是COPD常见的、重要的合并症，但经常被漏诊，其常与不良的健康状况和疾病预后有关。 （6）胃食管反流增加COPD急性加重的风险，且与较差的健康状况有关。 （7）当COPD是共病治疗计划的一部分时，关注点应该在简化治疗方案及减少用药。  综上所述，GOLD 2019更新涉及COPD的危险因素、诊断、预防、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗等诸多方面。特别是把稳定期COPD的长期管理分为初始治疗建议，治疗后定期评估与调整治疗，随访治疗。学习GOLD2019的更新内容，对临床实践以及未来的研究探索，将有重要的指导意义。 王晓娟 · 王晓娟，博士，主任医师，长期从事呼吸与危重症医学、老年医学专业，擅长诊治慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸系统感染性疾病、胸膜疾病、烟草控制与戒烟等。擅长呼吸内镜及介入诊治技术，熟练操作电子支气管镜、硬质气管镜、内科胸腔镜、超声内镜等。对复杂气道的介入治疗具有丰富的经验。 中国老年医学学会呼吸病学分会常伟，中国医师协会呼吸医师分会中青年医师工作委员会常委，北京医师协会呼吸内科专科医师分会青年委员会副主任委员，北京医学会老年医学分会委员，北京医学会内科分会青年副主任委员。中华医学会、美国胸科医师协会会员。在呼吸系统感染性疾病及内镜下介入诊治技术、慢性咳嗽、支气管哮喘、胸膜疾病等领域进行较为深入的研究。承担省级课题，作为主要研究者参加了国家十一五支撑课题、863课题、国家自然科学基金等多项研究，在国内外发表多篇论文。曾在欧洲呼吸病年会、亚太危重症年会、美国胸科医师年会等进行大会发言或论文交流。 |
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