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本文作者：云也 周四，浙大二院肾内科的牟利军主任医师，又接诊了个低血钾的患者。 患者孙梅（化名），55 岁，此前每天都觉得疲倦乏力，在当地医院检查，发现血钾偏低，为 2.9mmol/L（正常范围 3.5～5.5mmol/L），间断口服氯化钾缓释片，每天 1.5g，已经 2 周时间了，血钾上升缓慢。 怎么补也补不上来的血钾，血压高、醛固酮肾素受抑制、其他没啥异常…… 面对这样蹊跷的病情，牟利军并未依据低钾血症的一般诊断流程，立即让患者采血检查，而是想起了半年前出院一位患者。 口服 静脉双管齐下，血钾还是低 王大爷（化名）是从心内科转来的。 因为胸闷、胸口紧张感伴胸前区轻度胸痛，全身无力发麻，2023 年 6 月 2 日王大爷来到浙大二院心内科就诊。 评估病情后，王大爷在心内科住下了。冠脉造影提示冠脉造影提示前降支中段可见心肌桥，收缩时压迫 20%，同时查出低钾血症（血钾 2.70mmol/L）。 于是心内科便予以地尔硫卓缓释片改善心脏供血，同时针对低钾血症予以口服及静脉补钾治疗。这在心内科都是并无太多疑难的常规治疗，见效也确实十分迅速。第 3 天，王大爷的主要症状胸闷胸痛，就已经明显好转，看样子顺利出院也就是一两天的事情。 但谁也没想到，似乎只要输液就能解决的低钾却成了难题。 0.3% 预配钾 500ml 静脉滴注 10% 氯化钾口服液 20ml，血钾上升到 2.92mmol/L，再次予以同样补钾方案，复查血钾 3.52mmol/L，间隔一天再次复查，血钾又掉到 3.38mol/L…… 低钾反复发生，大爷也依然全身无力发麻，丝毫没有好转迹象。 这钾怎么就补不上去呢？ 于是，心内科团队对患者的低钾症状和相关指标进行了进一步详细评估，判断患者存在肾性失钾。为了尽快准确判断王大爷的病因，心内科救治团队当机立断，立即请肾内科牟利军主任医师会诊。 在讨论确认肾性失钾的判断后，王大爷被安排转入肾内科进行进一步筛查。 检查流程全走完，却不支持任何诊断 低钾血症确实很常见，在肾内科依据目前的成熟诊断流程，在心内科救治的基础上，牟利军指示管床医生吴杭迪住院医师开始对王大爷进行一系列检查。  低钾血症诊断流程 图源：由诊治团队提供资料制图
王大爷入院时血钾低（2.70mmol/L），但是同时经尿排泄的钾高（尿钾/尿肌酐>2.5mmol/mmol，且 24 小时尿钾为 47.12mmol）。 这意味着存在肾脏排钾过多问题。
反复测量多次，王大爷血压在 140/80mmHg 左右，偏高，因此进一步考虑高血压相关的多种疾病。
醛固酮水平（立位）偏低，为 22.5pg/mL↓、肾素水平（立位）同样偏低，为 3.6uIU/mL↓。 检查结果提示 RAAS 系统抑制，这就不支持肾素瘤、原发性醛固酮增多症等诊断。 那么流程走到这里，余下的可能性，就是 Cushing 综合征、嗜铬细胞瘤等皮质类固醇、儿茶酚胺等分泌升高而带来的低钾症状。 但一通检查下来，却并未能如期待中一般直接拨云见日。
 那么真的会是一些罕见的遗传病吗？首先，患者已经 68 岁了，而且询问家族史也没有任何亲属出现过类似的症状，所以遗传相关的 Liddle 综合征、11α-羟化酶缺乏、17β-羟化酶缺乏等，都几乎没有可能性。 罪魁祸首，竟是这片常见药 开了一圈检查、收了一圈报告，事情却又回到了原点。吴杭迪陷入了困惑，搬出教科书翻了一晚上，也再无更多收获。无奈，她带着疑问直接向牟利军汇报了检查结果。 牟利军听取汇报后，沉吟片刻，便让她召集全组一同去查房。 王大爷床旁围拢着一圈住院医。 「大爷，您最近有没有吃有甘草的药？或者一次吃了很多话梅、瓜子、甘草糖、润喉糖之类的东西？」 甘，草？住院医们面面相觑。 没成想，王大爷却真的一拍手：「诶主任，确实有，这个药好像是写着甘草，去年身上痒得厉害，医生开的药里有这一种。」说着便从包里掏出一个药盒，「我最近还在吃呢。」 继续详细询问，医生们才得知，王大爷 1 年前因特应性皮炎就医，之后就长期服用复方甘草酸苷片。 可是，为什么要针对甘草发问呢？ 因为有种病，是甘草酸诱发的获得性表观盐皮质激素过多症（apparent mineralocorticoid excess，AME)。 甘草酸是甘草的有效成分，具有抗炎、抗过敏和免疫调节等类皮质激素的作用，但同时可抑制 11β-羟化类固醇脱氢酶活性，从而抑制皮质醇转化为无活性皮质酮。
甘草酸引起低钾血症的机制 图源：由诊治团队提供资料制图 过量皮质醇在肾远端小管作用于盐皮质激素受体，可引起钠离子重吸收增加，钾离子排泄增多，可导致 AME [1]。当然，也不是每个人吃了甘草都会出现症状。甘草类药物诱发的 AME 具有个体差异性，有人长期服用一点事都没有，而部分患者小剂量服用就会发病。 病因确认后，问题就迎刃而解——请皮肤科会诊，采用了不含甘草的治疗方案，同时肾内科给予螺内酯治疗一段时间后，王大伯血钾及血压均恢复正常。 多少甘草会低钾，哪些药物需注意？ 王大爷的前车之鉴历历在目，牟利军立即询问孙梅的病史。果然，自 2021 年起，孙梅自己觉得脾胃不好，在周围邻居朋友推荐下，长期服用炙甘草调养。 于是，嘱停用炙甘草、开了氯化钾缓释片。补钾一段时间后，孙梅的血钾和血压便已恢复正常。一个「疑难杂症」，就这样简单平稳地解决了。 含有甘草酸的药物，在我国使用非常广泛，也十分容易获取，各科室均有可能使用或遇到使用相关药物的患者。 止咳化痰的中成药、西药，以及甘草瓜子、九制话梅、凉茶等零食，甚至调味品、人们家里自己炖汤、煮茶、泡酒，都有它的身影。
常见含甘草酸的食品、药品 图源：由诊治团队提供资料制图 欧盟食品科学委员会建议甘草酸的每日上限为 100mg（大约 50g 甘草）[2]。 复方甘草片的药物说明书提示，每片含甘草浸膏粉 112.5mg（但甘草酸的具体含量未知）的推荐用量是每次 3～4 片，每日 3 次。且不建议长期服用，如果服用超过 3～7 天，则应该咨询医师意见。 而根据既往的病例报道，每天按常规剂量服用复方甘草片，发生低钾血症的时间在 14 天到 3 个月不等。而如果是注射甘草酸，发生低钾血症的时间则相对更早 [3]。
图源：文献 2 可见不良反应程度取决于给药途径、盐类型和药物相互作用。同时除了制剂的含量不同外，每个人对甘草的敏感性不同，导致的结果也不同。 有研究认为，这样的差异可能与人体的代谢相关酶有关 [4]。长期服用甘草类药物或者食物，会引起肾素-醛固酮轴的持续抑制，在停止摄入后，仍然可能需要数月才能恢复。相比之下，11β-羟化类固醇脱氢酶 2 活性在数周即可恢复 [5,6]。 一项对含甘草糖的安全性评估研究表明：对最敏感的个体来说，每天定期摄入不超过 100mg 的甘草酸（假定每颗甘草糖的甘草酸含量为 0.2％，则相当于 50g 甘草糖），就足以产生不利影响；对大部分人来说，每天摄入 400mg 甘草酸，就会出现不良影响 [7]。 甘草引起的低钾血症，除了引起肌无力外，严重情况还可导致肌肉痛性痉挛、横纹肌溶解。
图源：文献 2 甘草运用广泛，因为摄入方式问题，甘草酸摄入量常常无法定量，发生不良反应的个体差异性又极大，因此使用甘草相关药物，服用过程中应当定期监测血压，血钾。如果发现肌无力、突发肌痛，应及时就诊。 无论哪个科室，临床医生需要认识到并重视这一不良反应，无论是与患者沟通用药风险，还是避免对不良反应患者的漏诊误诊，都非常重要。 病例解读 浙江大学医学院附属第二医院肾脏内科主任马坤岭主任医师，牟利军主任医师：  多少甘草会低钾，哪些药物需注意？省流图片版 ↓ 策划：云也｜监制：carollero、gyouza 参考文献：
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来自： 在有意无意之间 > 《医学、医疗、医院》
