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刘某，男，53岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气。当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。《伤寒论》云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳皆紧者，名为伤寒。”治宜辛温发汗，解表散寒。方用麻黄汤。麻黄9g，桂枝6g，杏仁12g，炙甘草3g，1剂。服药后，温覆衣被。须臾，通身汗出而解。 这个医案用1剂麻黄汤后通身汗出而解，多精彩！但是医案中却把一个东西故意回避了，没有告诉你。这个东西非常重要，大家猜猜看，是什么东西？医案中说，“体温达39.8℃，切其脉浮紧有力”。体温39.8℃，脉象仅仅只是浮紧有力吗？一般的常识，体温39.8℃，每分钟的脉搏至少在100 次以上，毫无疑问应该是脉数啊！那为什么在医案的脉象里没有记载下来？为什么只是脉浮紧有力而不实事求是地记载为脉浮紧数有力呢？ 中医教科书认为麻黄汤治疗的是风寒束表的表寒证，脉象应该是浮紧有力。至于患者出现浮紧数有力的脉象，是非本质的现象，脉浮紧有力才反映了病证的本质，医者要透过现象看本质，应该通过去伪存真的方法把非本质的东西丢弃。因此，病案的编者对于患者客观存在的“脉数”采取了回避态度，闭口不提。 这是《伤寒论》被《内经》化的典型案例，就是从观念出发推论出“事实”，取代了从经验出发对事实做出判断。因为太阳病表热证的张冠李戴，造成了张仲景辛温解表法的衰落，所以我们不得不提出正名，使其名实相符。当然在前经方时代，只有方证相对应，没有病机病因，也就没有了以上的争论，所以我们有时候把自己置身于《伤寒论》还没有经过阴阳学说整理之前的前经方时代，反而把问题看得明白。 其实，感冒初起应治以辛温解表法，不仅仅属于伤寒学说，倡导辛凉甘寒解表、不遵仲景桂枝麻黄之法的刘河间，在临床上遇见发热、恶寒、无汗的太阳病也还是乖乖地使用辛温解表的麻黄汤。他在《素问病机气宜保命集·热病》中曰：“寒伤皮毛则腠理闭密，阳气怫郁不通而为热。故伤寒身表热者，热在表也，宜以麻黄汤类甘辛热药发散，以是腠理开通，汗泄热退即愈也。”可见中医师只要真的从临床实践出发，不囿于理论的成见，着眼于随证治之的话，也是能做到方证相对应的。 当你学习了这个病案后，假如碰到和这个病例完全一样的患者，你可能就会迷惑，而不敢使用麻黄汤。为什么呢？ 从浮紧数有力的脉象中，你会认为这位39.8℃高热的患者一定是温病初期风热犯表的银翘散证或者是风寒束表化热的大青龙汤证，而不是太阳伤寒的麻黄汤证。 这里让我大胆地猜想一下，医案的整理者为什么回避了这个患者脉象浮紧数有力的“数”脉？我想整理者肯定摸到患者的脉象是数的，那为什么不在病例中如实地记载下来呢？除了以上的去伪存真的思维之外，还有一种可能，就是如果根据临床事实记录下了脉象浮紧数有力的话，那么根据中医教科书的规定就应该诊断为风寒束表化热的大青龙汤证，否则就脉证不符了。 日本汉方医学认为，太阳病是表热证，麻黄汤是治疗太阳病表热实证，只有少阴病才是表寒证。这个概念是学习《伤寒论》时首先要树立的。 太阳病是指人体阳气刚刚发动，这时的阳气相对储藏量还没有明显地消耗掉，人体是通过升高体温来抵御外感病邪的侵入。为什么一个太阳病发热、脉浮紧数的患者，还要用辛热的药？这是整个《伤寒论》太阳病的关键。这一阶段的发热是反应性发热，需要辛温解表的方药予以因势利导，如果使用寒凉方药压制发热，就会挫伤正气。 |
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