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临床，是医学生进步最快的培养方式。但在学校时，学生很难一开始就接触临床，但案例分析，在临床和学院学习中搭建起一条桥梁，让医学生提前熟悉临床。将零散的医学知识串联在一起。  今天老师给我们带来一临“新鲜出炉＂的病案，月经量少案。 病例 女性 38岁 2024-3-19日 月经量少， 月经3月15日来，至今，量很少，点滴而出，颜色稍暗，伴乳房胀痛， 最近几个月月经来之不通畅，来月经前先有褐色分泌物； 来月经前常有难入睡， 咽喉有痰（这两天吃了上火的食物导致，不痛） 舌质淡红，苔薄， 脉稍弦细 我们先看病因是什么，再看病位是什么，抓住这两点 亿怡同学 病因：湿热，气滞，血瘀 病位：脾、下焦、心 病机：血瘀气滞夹湿，心火旺盛 方：丹栀逍遥散 药： 丹栀12g，当归9g，白芍6g，柴胡6g 黄芩6g，白术3g，薄荷3g，干姜3片 大枣12枚，苍术9g 讨论 亿怡： 病人月经点滴而出可看出血瘀，咽喉有痰看出湿热，来月经前难入睡可得心火旺。 师： 病人乳房胀痛可看出气滞，咽喉有痰与月经量少无关，心火旺反而会使月经量先增多，后减少，心火旺没有症状表现出来。 依淇同学 病因：脾气虚，火 病位：脾 方：四君子汤 讨论 依淇：气虚不能载血，导致月经量少 师：脾气虚的表现有少气懒言，神疲乏力，大便稀不成形，疲劳，无食欲或减退，往往导致月经量多，脉弱，现在病人都没有，故不是脾气虚。 蓉同学 病因：肝血瘀滞，热邪 病位：肝 方：柴胡疏肝散加减 药： 柴胡9g，炒陈皮9g，川芎6g，赤芍6g 枳壳6g，炙甘草3g，香附6g，半夏6g 桔梗6g 讨论 蓉：月经量减少看出肝血瘀滞，乳房胀痛看出气滞，咽喉有痰认为有热，在柴胡疏肝散的基础上，加上半夏和桔梗 师：辨证对的，方不完全，药量还要斟酌。 思睿同学 因：肝血郁滞，热邪入侵 位：肝 机：肝血瘀滞，热邪痰阻证 方：柴胡疏肝散加减 药： 柴胡15g 赤芍10g 陈皮6g 枳壳6g 炙甘草6g 川芎6g 香附6g 法半夏3g 薄荷3片 生姜3片 白术10g 讨论 思睿： 乳房胀痛看出肝气瘀滞，晚上难以入睡认为是肝气郁结有热所致，认为褐色分泌物是由热引起。 师： 如果由热邪引起，那分泌物色应该是为鲜红色，应找到热的症状，不能通过一个简单的表现就判断病人体内有热。 昊深同学 位：肝、心 因：气滞血瘀 机：肝气瘀滞导致血瘀，血不养神 方：逍遥散加减 药： 当归10g 白芍10g 柴胡10g 茯神10g 白术10g 炙甘草5g 生姜5g 大枣5g 薄荷5g 桔梗5g 香附10g 鸡血藤10g 讨论 师：逍遥散治疗肝郁血虚脾弱，病人没有出现脾虚，白术用量太大，气不虚。 金海同学 病因：气滞血瘀夹痰 病位：肝、脾 病机：气痰交阻，肝郁气滞阻中焦 证：肝郁气滞兼血瘀，气痰交阻 方：柴胡疏肝散合半夏厚朴汤 药： 柴胡15g 赤芍6g 枳壳6g 炙甘草6g 陈皮6g 香附6g 川芎6g 紫苏梗6g 法半夏6g 川厚朴6g 生姜3片 茯苓15g 炒白术6g 讨论 金海：咽喉有痰，认为痰入经络，阻滞血脉，引起气滞 师： 痰不是重点，方中用于祛痰的药太多了。且活血力量不够强，已偏凉了，吃了反而不会来月经。 枳壳力量不够强，柴胡用到15克，反而将药力向上升，药物比例不对，不能算是柴胡疏肝散。 炒白术、生姜、半夏、香附、陈皮等药偏温，病人吃了之后睡眠会更加不好，这些都是考虑进去。  师评讲 根据刘氏辨证十二招， 我们知道， 第一步应该进行初步诊查，收集病人说的月经量少点滴等诸多信息； 第二步，确定主诉， 主诉就是病人月经来两三天，量只有一点点，经期是准确的，没有说推后或提前，只是说月经量少，来不通畅，这是核心问题。 像咽喉有痰只是次要的，不能单以这点，就认为是痰引起的月经问题，如果病人体质胖，咽喉有痰很长时间，才考虑是痰阻引起的血瘀。而且月经问题已经有几个月了，痰是这两天才有，不能以痰为重点。 第三步，通过定向诊查，找出病理三要素。 我们要根据病理三要素，病因、病位、病机三个内容， 第1先找病位，乳房、月经、脉弦知病位在肝，先抓住主要病位。 病人月经排不通畅是有瘀，所以是肝血瘀滞。 第2病人经前乳房胀痛，说明有肝气郁滞，肝气郁滞导致月经来不通畅。所以病人有肝血瘀＋肝气瘀滞。 除此之外，我们还要找到她的隐藏问题，经前出现褐色分泌物，其实就是褐色的白带，我们要去思考它是什么，其实褐色的白带就是湿邪，证明经前人体在慢慢的排出湿邪，那湿邪又是什么原因引起的呢？病位又在哪里呢？这就不好说了，可能在肝，可能在脾，没有很多佐证，但有湿邪是可以肯定的。 所以肝血瘀、肝气瘀滞、湿邪这三个原因是引起病人月经量少，点滴而出的原因。这三个病因都要祛除，不然治疗效果不好。 处方： 肝气郁滞———四逆散 血瘀有湿——当归芍药散 当归、白芍、川芎活血化瘀； 茯苓、白术、泽泻祛湿； 病人月经前的睡眠不好与气机瘀滞有关，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾＂。 肝病有三种转变， 第一是不传，还在本脏“肝”； 第二传给子脏“心”； 第三传给所克的脏“脾”。 所以肝气郁滞，影响到心，使心气运行不通畅。 所以加一味郁金，郁金在此有两个功效，一是可以解决咽喉有痰的问题， 二是也可以解决肝气郁滞引起的睡眠问题，典型的方剂是菖蒲郁金汤。 再加一位引药下行的川牛膝，让药效下达胞宫。 病人吃1包， 月经量增多，通畅，有血块，证明病人是有血瘀的。 注意四逆散中四味药的药量是1：1：1：1，这个比例是很重要的，柴胡和枳实，一升一降，调节肝气。 这次治疗使用白芍， 那为什么不用赤芍呢？ 因为我想让病人温一下，血得温而行，得寒而凝。赤芍能活血，但又凉血，不值得。白芍补血又不凉血，且方中有当归和川芎各有10g，活血力量足够强，加之川牛膝补肝肾，强筋骨，通经络，引药下行，所以活血力量足够。
这是我最近的一次门诊带教， 由我口述， 梁昊深同学把这个转为文字版。 在此感谢，梁昊深同学。 
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