经方新识新用 | 大承气汤 ’急腹症经方，治急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、肝硬化腹水、急性心肌梗塞、重症肺炎等

并不hy 2024-03-22 发布于黑龙江

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大承气汤，中医方剂名。为泻下剂，寒下，具有峻下热结之功效，主治阳明腑实证，大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实；热结旁流证，下利清谷，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实；里热实证之热厥、痉病或发狂等。本方临床常用于治疗急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、呼吸窘迫综合症、挤压综合征、急性阑尾炎等。

【出处》《伤寒论·阳明病》篇；《伤寒论·少阴病》篇；《金匮要略·痉湿喝病）篇。

【组成】大黄12g，厚朴15g，枳实5枚（10g），芒硝9g。（原方剂量：大黄四两酒洗，厚朴半斤炙去皮，枳实五枚炙，芒硝二合上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓；内芒硝，理外火微一二沸，分温再服，得下止服。）

【功效】下热结。

【主治】阳阴实重证：病腑实证。

【用法】水煎服、先煎枳实、厚朴，后下大黄，冲服芒硝。

【用方指征】潮热，手足汗出，口渴，腹胀满痛，绕脐痛，疼痛拒按，心烦，小便黄短赤，大便秘结，或不大便，或自利清水，色纯青。或口噤，角弓反张，脚挛急，（齿介）齿。舌红，苔黄燥灰黑或焦裂起刺，脉沉数。或沉实有力，或沉迟。严重则神昏谱语，不识人，循衣摸床，惕而不安，目中不了了，睛不和。

【传统方义】大黄荡涤实热，芒硝软坚润燥，枳实、厚朴行气消痞除满，增强泻下之力。

【现代新识】

①大承气汤是承气汤类的代表。大承气汤是中医或中西医结合治疗急腹症的常用方。建国以来，此方面的研究与应用取得了可喜进展。

②现代药理研究证明，大承气汤能够增加肠蠕动，增加肠胃内容积。改善肠管内血液循环，降低毛细血管通透性，兴奋肠管作用快，不受阿托品类药物抑制，且对肠管具有双向调节作用。

③应用大承气汤攻下治疗急腹证，大大提高了非手术率，从而突破了旧医学认为急腹证禁止攻下，以免扰动肠管使炎证扩散的理论。

④大承气汤能促进肠蠕动，增强推进功能，增加肠道容积。其中，芒硝主要对小肠起作用，大黄、厚朴、枳实主要对大肠起兴奋作用。近年来又发现，大承气汤能使家兔胃壁平滑肌慢波幅度明显增加，能提高胃紧强度，增加胃重量，从面对大承气治疗阳明腑实提供有意义的实验依据。

⑤大承气汤在临床应用广泛，如治疗急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胆结石、乙脑、癫痫、精神分裂、皮质醇增多症、黑毛舌、中风、头痛、高血压、牙痛、口臭、黄疸、渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、脱肛、肠粘连、前列腺肥大、虫积、高热、抽搐、肝昏迷、胆总管囊肿、急性心肌梗塞、产后恶露不尽、疝气、重症肺炎、黄疸性肝炎、中毒性菌痢等。

【新用案例】

①胆石症：

郑某，女，45岁，右胸胁及小腹部疼痛拒按，大便未通6日。刻诊：小便黄赤，口苦。查：面色㿠白，巩膜黄染、舌苔黄厚腻、微焦黑、脉弦数。B超提示；胆囊颈部及胆总管分别可见0.4x0.7cm结石。素有胆石症史。证属湿热蕴中，肝胆郁滞，形成结石，兼食滞气闭，以致腑实。治宜通船排石。

处方：

大黄、枳壳、厚扑、木香各15g，元明粉（冲）、海金砂（包）、延胡索、郁金各12g，鸡内金10g，金钱草40g，茵陈30g，虎杖30g，甘草5g。

服后泻下5~6次，3 剂后去芒硝（元明粉）、大黄。继以原方加减服4 剂痊愈［郑桂明·大承气汤治疗肝胆疾病经验。浙江中医杂志 1991;(9):397]。

【用方奥妙】

应用大承气汤加味。一方面由于本案病机为湿热实邪阻滞于中，另一方面因为结石为有形之邪，必待攻下之品方易于化开排出。大承气汤泻热荡实，给邪气以出路；茵陈、金钱草、海金砂化石消积。中病后，不宜再用攻下类，故去芒硝、大黄，以清利湿热愈。

②发热便秘病危：

某女，87岁，未大便17日。刻诊：心烦气急，腹胀恶心，不思饮食，后重不安，几欲急解大便而不下，辗转反侧，坐卧不能。查：舌红、苔黄燥，脉细弱。体温38.5℃，腹稍满，左腹内结块，指诊肛门洞开，干结便块之间隙并有粘液浸出，证属燥屎热结旁流。

处方：

大承气汤1剂。

忍痛排出硬粪块和血性稀便，乏力、汗出、肢冷、呼吸表浅，急以增液汤加人参、黄芪、桂枝、五味子等，2剂后幸愈［宋国璋·论承气、中医杂志1995:(9):567]。

承气法主要适用于非绞窄性、非肿痛性、非麻痹性肠梗阻．本案实为大承气汤急下存阴之妙用。其肢冷汗出，呼吸浅表，均为燥热充盛至极，阴液将竭，阴阳行将离决之势、此时用大承气汤峻下热结、相当于釜底抽薪，邪势得抑，正气有恢复之机，加以益气增液扶正，故病有转机至愈。

③头痛

孙某，男，30岁，头痛时作4年、每于食辛辣肥甘之品而发。刻诊：头痛以前额为甚，面红汗出，口干舌燥，便秘。查：舌质老，苔黄而燥，脉大。证属阳明实热，腑气不通，循经上冲头部，治以通腑泻热。

处方：

酒大黄12g，川厚朴15g，枳壳12g。元明粉10g（后下）。

2 剂后症减。改用调胃承气汤，服5剂而愈［王和天·经方治疗头痛验案举隅，北京中医学院学报1991:(3):52]。

本案病位在头而治肠，病头痛4年而方药无一味治头痛之品，是求本论治，整体观念之妙用。其头痛每因食肥甘辛辣而发，说明体内素有蕴热，头痛以前额为甚，前额为阳明统管，阳明主燥易致燥热亢盛．又症见面红、口干、便秘。更属一派阳明腑实征象，故用大承气汤泻下腑实，阳明燥热得除，头痛自然获愈。

④肝硬化腹水

赵某，男，23 岁，素有乙肝病史。刻诊：腹满，胸闷气急，大腹硬痛，小便少，大便已5日来行。查：腹围110cm。青筋暴露，舌红、苔燥、脉弦紧。肝功能：黄疸指数 8u.SGPT 76u.HBsAg(+)，B超：大量腹水。证属温热凝聚，肝郁气滞，水湿潴留。治宜逐水泻实。

处方：

生大黄、白术各15g，元明粉（冲）9g，厚补、积壳各 12g，黑丑、白丑、石斛各 30g、汉防已 20g，炎甘草 5g。

3 剂后腹围减至 90cm，改用益气软坚，化瘀利水继服 3日，腹水消退痊愈［郑桂明·大承气汤治疗肝胆疾病经验、浙江中医杂志1991;(9);397]。

肝硬化腹水，本虚而标实之病，本案腹水势重，二便不通。既有水阻，又有肠实，此时治标祛邪当为要务，故用大承气汤泻实以挫水势，加黑丑、白丑、防已逐水消肿，石斛、甘草护正。

⑤感染性休克：

李某，男，69岁，宿患慢支炎，逢冬即咳。2天前开始发病，咳吐加剧。入院时神志淡漠，呼之不应。查：T39.6℃、嗜睡，两目时而上视。右下肺可闻细湿罗音。腹胀满，左下腹可触及粪块。舌质红、苔焦黄，脉沉迟。入院诊断：感染性休克．右下肺炎。予抗感染、纠正酸中毒、抗休克治疗，病情未能控制。证属风温费肺，邪毒内侵，大肠传导失司。治宜急下存阴，通腑导滞，清热泄毒。

处方：