一、制订背景前十字韧带（anterior cruciate ligament, ACL），又称前交叉韧带，是维持膝关节稳定性的重要结构之一[1]。文献报道美国每年至少有20万人发生ACL损伤，其中约12万例接受ACL重建手术[2]。随着我国全民体育运动参与度的提高和各种大型体育赛事的举办，ACL损伤的发病率也呈现逐年升高的趋势[3]。ACL损伤除引起膝关节疼痛、肿胀和活动受限外，还可能导致膝关节失稳、无法重返运动和远期继发创伤性骨关节炎[4]。因此，对ACL损伤进行早期诊疗已成为国内外运动医疗界的普遍共识。关节镜下ACL重建是主流的手术方式，但传统重建方式（即全长胫骨隧道ACL重建）存在移植物要求高（长度和直径）、骨质损伤大、内固定不牢固等技术缺陷，目前技术改良和器械改进方面都面临瓶颈。 ACL全内重建技术的出现和应用有助于解决上述问题。该技术最早由Morgan等[5]于1995年提出，因移植物的引入和固定完全在膝关节腔内进行而被命名为“全内技术”。但当时的ACL全内重建操作难度高、学习曲线长，因此并未广泛应用。直至2011年Lubowitz等[6]提出了第二代全内技术，引入了倒打钻和可调节襻钛板，使其操作难度大幅降低，从而开始广泛应用于临床。区别于传统重建，ACL全内重建的两个主要特征是采用双侧半长骨隧道和襻钛板悬吊固定，理论上具有降低手术创伤、节省肌腱、保留骨量和增强固定强度的优势，被认为是目前最符合国人解剖特点和重建需求的ACL重建术式之一。 我国开展ACL全内重建的时间较欧美国家晚。ACL全内重建作为一种新技术，需要特殊的手术工具，有一定的技术壁垒，目前仅在少数医院开展。为普及和规范ACL全内重建技术，中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组、中国医师协会运动医学医师分会和中华骨科杂志编辑部共同组织国内运动医学和骨科领域专家，基于当前的循证医学证据以及我国ACL损伤诊疗特点和临床经验，采用改良Delphi法制订了《前十字韧带全内重建技术中国专家共识（2023年版）》。共识针对ACL全内重建存在的问题形成15条推荐意见，旨在为ACL全内重建的规范化应用提供指导和参考。 二、制订方法（一）文献检索 以“前十字韧带”、“前交叉韧带”、“全内”、“全骨骺”、“重建”为中文关键词在中国知网、万方数据库中检索；以“anterior cruciate ligament”、“all-inside”、“all-epiphyseal”、“reconstruction”为英文关键词在PubMed、WebofScience数据库中检索。检索时间为各数据库建立至2023年3月。 纳入标准：（1）与ACL全内重建相关的临床研究；（2）文献类型为原创性论著、系统性综述、meta分析、临床指南或专家共识。 排除标准：（1）内容重复的文献；（2）证据等级较低的文献；（3）类型为会议摘要、信件、勘误、评论的文献；（4）除中文和英文外其他语种的文献。 （二）问卷调查与共识方法学 共识制订参考改良Delphi法，共组织五轮专家评估，包括两次问卷调查和三次专家圆桌会议。第一轮圆桌会议中专家组围绕共识草案初稿进行讨论并提出修改意见。第二轮采取线上问卷调查形式（问卷星），将共识条款“通过”的赞同率设置为≥85%，记录未通过条款并进行修改。第三轮为圆桌会议，针对“未通过”条款给出修改意见。第四轮再次组织专家展开问卷调查，赞同率≥85%的共识条款记为“通过”。第五轮为圆桌会议，对共识草案全文进行修改，并举行表决投票，赞同率≥85%时草案条款通过；依据赞同率将共识等级分为三类：高度共识（95%~100%）、普遍共识（90%~94.9%）和基本共识（85%~89.9%）。 本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2023CN951）。 三、推荐意见（一）ACL全内重建的手术指征与传统重建相同（高度共识，赞同率97.9%）。 ACL损伤手术与非手术治疗的选择主要根据患者的膝关节稳定性、合并损伤、年龄、活动水平和期望值等因素综合判断[7]。对存在明显膝关节不稳、合并半月板或关节软骨损伤、年轻、高活动量或对运动期望要求高的患者，均建议行ACL重建[8]。ACL全内重建是在传统重建的基础上，对其骨隧道制作和移植物固定方式进行改良。多项国内外研究证实在移植物选择、骨隧道定位与制作、康复方案等方面，ACL全内重建与传统重建无差异，两者的手术指征也无差异[9-12]。因此，对ACL损伤诊断明确且有手术指征的患者，传统重建和全内重建均可选择。此外，由于ACL全内重建针对骨隧道制作和移植物固定方式进行了改良，具有节省肌腱和保留骨量的特点，所以对体型瘦小、女性、多发韧带损伤、翻修或需联合胫骨高位胫骨的患者更具优势。 （二）ACL全内重建首选自体移植物（高度共识，赞同率100%）。 ACL重建常用的移植物主要有自体移植物、同种异体移植物和人工韧带[13-14]，其中自体移植物的应用最为广泛，临床疗效也最为满意。ACL传统重建中，当患者体型偏胖、运动水平较高时自体移植物的直径通常不能满足重建要求，需另取其他部位的肌腱[15]。ACL全内重建通过技术改良提高了肌腱的利用率，易于获得直径更大的自体移植物，降低了额外取腱的需求。同种异体移植物来源广泛且不存在取腱并发症，但与自体肌腱移植相比移植后的膝关节稳定性与功能恢复较差，术后并发症和再断裂发生率较高[16-18]。尤其对年轻或高活动量的患者，使用同种异体移植物重建ACL的失败率明显增高。Cruz等[16]的meta分析纳入了5项研究的754例患者，结果显示对年龄<19岁的患者使用同种异体移植物重建ACL失败的风险是使用自体移植物患者的近4倍（OR=3.87, P<0.001）。因此，不推荐在ACL全内重建中常规使用同种异体移植物。人工韧带的初始强度较高，且无须经历“韧带化”的过程，适用于急需重返体育竞技的运动员[19]。但人工韧带的骨整合能力较弱，两侧末端长期需要钛金属界面螺钉挤压固定，因此不适用于ACL全内重建。 （三）建议选择腘绳肌腱作为ACL全内重建的自体移植物（高度共识，赞同率97.9%）。 虽然自体骨-髌腱-骨具有较高的初始强度且易于愈合，但不适用于全内重建中特殊的肌腱编织和双侧悬吊固定，且对伸膝装置的损伤较大，可能诱发膝前痛和髌骨骨折等并发症。腘绳肌肌腱、股四头肌肌腱、腓骨长肌肌腱均属于全软组织移植物，其愈合主要依靠腱骨愈合。三者在ACL全内重建中均有使用，且在膝关节稳定性、功能评分、手术失败率方面的差异无统计学意义[20-24]。腘绳肌肌腱对伸膝装置损伤小，保留了膝关节屈肌力量，术后并发症发生率低，是最常用的自体移植物。Mouarbes等[24]的meta分析纳入了5项研究的357例患者，结果显示使用股四头肌肌腱与腘绳肌肌腱重建ACL在膝关节稳定性、国际膝关节评分委员会主观评分、Lysholm评分、供区疼痛和移植失败率方面无差异。然而股四头肌肌腱周围组织血供丰富，损伤后容易引起血肿或骨筋膜室综合征，还可能导致股四头肌肌力下降、髌骨上极感染等并发症[25]。腓骨长肌肌腱取材在膝关节外，因此可避免取腱引起的腘绳肌、股四头肌肌力下降和隐神经损伤。He等[26]的meta分析纳入23项研究的925例患者，结果显示使用腓骨长肌肌腱重建ACL的术后膝关节功能评分、供区疼痛和移植失败率与腘绳肌肌腱重建无差异，但腓骨长肌肌腱重建患者末次随访时美国足踝外科医师协会评分（American Orthopedic Foot and Ankle Score, AOFAS）较术前下降。为降低对踝关节功能的影响，临床上常选取腓骨长肌肌腱的前半部作为ACL全内重建的移植物[27-28]。Bi等[29]的随机对照试验采用腘绳肌肌腱（62例）或腓骨长肌肌腱的前半部（62例）全内重建ACL，术后2年两组膝关节功能评分和AOFAS相近。 （四）为满足移植物强度的需求，可适当缩短ACL全内重建移植物的长度，建议控制在60~65mm，但对体型瘦小或女性患者最小长度可缩短至55mm（高度共识，赞同率100%）。 ACL全内重建通过半长骨隧道和悬吊固定缩短移植物的长度，从而获得直径更大的移植物，满足移植物直径和强度的需求。骨隧道与移植物相互匹配，粗骨隧道的长度主要根据移植物长度进行规划，但也需考虑移植物腱骨愈合面积、张力调整空间和固定强度等多方面因素。Zantop等[30]的动物实验证实移植物腱骨愈合主要依靠近关节面处的Sharpey纤维，股骨隧道内15mm长的移植物与25mm长的移植物相比并不影响腱骨愈合，术后12周时两者刚度、极限失效载荷和极限应力的差异均无统计学意义。因此，为保证足够的腱骨愈合面积，粗骨隧道内移植物长度应不短于15mm；此外，为便于移植物收紧与张力调整，避免收紧移植物时的“触底”现象，粗骨隧道内需预留一定的调整空间。推荐双侧粗骨隧道长度与关节内骨隧道内口间距之和应比移植物的长度至少长10mm。为保证可调节襻钛板具有足够的固定强度，应避免将骨皮质全层打通，并确保细骨隧道长度≥7mm。因此，ACL全内重建中股骨侧粗骨隧道长度一般为15~20mm，关节腔内骨隧道内口间距为25~30mm，胫骨侧粗骨隧道长度为20~25mm。目前多数研究者建议将移植物预牵张后的长度控制在55~75mm之间，以60~65mm为最佳[31-35]。但移植物长度也要考虑患者的体型，对体型瘦小或女性等群体，移植物长度可缩短至55~60mm。 （五）建议ACL全内重建取腱时尽量仅取半腱肌肌腱，保留股薄肌肌腱（普遍共识，赞同率93.8%）。 ACL重建中移植物直径是评价其生物力学特性的重要因素，与患者的预后密切相关。研究表明增大移植物直径可增强其机械强度并降低术后再断裂的发生率[36]。目前普遍认为ACL重建中理想的移植物直径应≥8mm[37]。多数情况下，ACL全内重建中单根半腱肌肌腱编织后即可满足此要求，无须另取股薄肌肌腱[38]。Desai等[39]报告82例全内重建ACL患者，74%的病例仅取半腱肌腱，只有体型瘦小或女性患者当单根半腱肌肌腱编织后无法满足移植物直径要求时才取股薄肌肌腱或其他部位的自体肌腱作为补充[40]。半腱肌肌腱直径大于股薄肌肌腱，因此生物力学性能更可靠。Mayr等[41]和Fu等[42]均报告全内重建的四股半腱肌肌腱直径大于传统重建的四股半腱肌-股薄肌肌腱。由于股薄肌具有屈曲和内旋膝关节的功能，将其保留将有助于术后膝关节功能的恢复[43]。Kouloumentas等[44]的生物力学研究证实，与传统重建相比保留股薄肌的全内重建患者术后2年的双侧膝关节屈肌峰力矩、达峰时间和屈肌总功的差异更小，肌力恢复更佳。 （六）建议ACL全内重建中采用埋结编织法编织移植物，并对肌腱游离端与移植物两端分别进行加强缝合（高度共识，赞同率100%）。 由于ACL全内重建中移植物两端均使用悬吊固定，因此肌腱编织技术不同于传统重建的方法，建议采用埋结编织法。编织的具体步骤：（1）编织肌腱两侧游离端；（2）将肌腱穿入悬吊钛板的襻环，对等折叠肌腱成两股；（3）穿入第二个悬吊钛板的襻环，对等折叠成四股；（4）将两个已编织的游离端紧靠襻环打结，线结塞入肌腱内侧并包裹；（5）在距移植物两端10mm和20mm处分别使用缝线以内翻缝合方式穿过每股肌腱，并缠绕缝合肌腱游离端以实现自我强化的缝合套索，最终形成移植物两端的环扎加强缝合[45]。Bowes等[46]的生物力学研究通过比较ACL全内重建中不同制备方法的移植物生物力学强度，发现仅作移植物两端加强缝合而肌腱游离端未缝合组的最低刚度（167N/mm）、极限失效载荷（637N）及最大循环负荷下伸长率（0.0033mm/s）均低于肌腱游离端作端对端缝合组（212N/mm、846N、0.0025mm/s）。Graf-Alexiou等[47]报告全内重建中移植物肌腱游离端不缝合的生物力学强度低于肌腱游离端采用边对边或端对端缝合的移植物。Tiefenboeck等[48]通过比较传统重建与全内重建移植物的生物力学性能证实，与传统重建相比全内重建移植物在循环负荷下（50~250N，500次循环）的延长量更小（5mm和6mm），失效负荷更大（848N和731N）。 （七）根据ACL损伤后股骨端的残留情况和术者经验，采用适合的骨隧道定位方法制作ACL全内重建的股骨隧道（高度共识，赞同率100%）。 相比胫骨隧道，股骨隧道更接近膝关节运动轴中心，定位更困难。将股骨隧道精准定位于ACL解剖足印区对手术的成功实施至关重要。目前常用的股骨隧道定位方法主要包括时钟面法、解剖残端法和骨性标志法[49]。ACL损伤大多能保留较好的残端，将时钟面法与残端定位法相结合定位股骨隧道的方法操作简单。对陈旧性ACL损伤，股骨残端大部分已吸收，可在关节镜下适当清理后辨认骨性标志，通过髁间窝外侧嵴确认ACL足印区[50]，并以外侧分叉嵴区分前内侧束与后外侧束止点[51]。通过以上两个骨性标志即可实现较精准的股骨隧道解剖定位。然而，不同研究中股骨隧道的最佳定位点不同[52]。临床中ACL全内重建常采取个体化定位的方法并结合术者经验，定位点多选择在I.D.E.A.L.点[I.D.E.A.L.为isometric（等长性）、direct insertion（直接止点）、eccentrically located（偏心性）、anatomic（解剖性）、low tension（低张性）]，也可直接以解剖足迹中心点作为股骨隧道开口点[53-54]。 （八）ACL全内重建中建议选择经前内侧入路或由外向内入路制作股骨隧道，以实现骨隧道的解剖定位（高度共识，赞同率97.9%）。 经胫骨隧道入路是关节镜下ACL重建最经典的股骨隧道制作方法，具有创伤小、等长性好和操作简便等优势。然而，越来越多的研究发现受限于胫骨隧道的位置和方向，经胫骨隧道入路制作的股骨隧道位置常偏离ACL股骨原始足印区（偏高和偏前），不利于术后旋转稳定性和运动功能的恢复[55]。而由前内侧入路和由外向内入路制作股骨隧道则不依赖胫骨隧道，称为独立的骨道制作技术。与经胫骨隧道入路相比，由前内侧入路和由外向内入路技术制作的股骨隧道更接近ACL解剖足印区，患者术后膝关节功能恢复更好，是目前最常用的股骨隧道制作方法[56-57]。 2006年，Lubowitz[58]在全内重建中采用经胫骨隧道入路制作股骨隧道。2011年，Cerulli等[59]和Lubowitz等[6]研发出可翻转钻翼的倒打钻，股骨隧道改为由外向内入路制作，由此ACL全内重建开始在临床上推广应用。目前，全内重建中除由外向内入路逆行制作股骨隧道外[60]，经前内侧入路顺行制作股骨隧道也较为常用。鲍宏玮等[9]、曾浩等[20]、杨澜波等[61]和Mahirogullari等[62]均报告了经前内侧入路制作股骨隧道，取得了良好的临床疗效。因此，为避免经胫骨隧道入路制作的非解剖性股骨隧道，建议选择经前内侧入路或由外向内入路制作ACL全内重建的股骨隧道。 （九）在移植物固定方式上，建议首选双侧可调节襻钛板悬吊固定，有利于调整移植物的固定张力，降低术后骨隧道扩大的风险（高度共识，赞同率100%）。 ACL全内重建的移植物双侧均采用悬吊固定。悬吊固定的方式有很多，其中固定襻钛板的襻环长度不可调节，无法在胫骨侧和股骨侧同时使用。而可调节襻钛板能灵活调整襻环长度和固定张力，是ACL全内重建中常用的固定方式[63]。术中可先预收紧两侧钛板的牵引线以获得均匀张力，屈伸膝关节，使移植物充分蠕变后再次交替收紧襻环，确保移植物在膝关节屈伸活动中保持最佳张力。 使用悬吊固定的最大隐患是由“雨刷效应”和“蹦极效应”引起的术后骨隧道扩大[64]。骨隧道扩大的原因可能是骨隧道长度测量不精确，且固定襻钛板需要预留较多的翻襻空间，导致移植物没有完全收紧而产生微动。可调节襻钛板的初始强度更高，且不损伤骨隧道与移植物，有助于降低术后骨隧道扩大[34,42]。 （十）采用全内技术重建ACL时推荐进行术前康复锻炼，以促进术后功能康复（普遍共识，赞同率91.7%）。 术前康复锻炼有助于改善患者膝关节周围肌肉的力量，尤其是恢复股四头肌和腘绳肌的肌力，防止肌肉萎缩，为术后膝关节的康复锻炼创造有利条件[65]。Failla等[66]报告术后2年时接受术前康复患者比未接受术前康复患者的膝关节功能评分与重返运动率更高。Carter等[67]的系统性综述证实术前康复有利于改善术后肌肉力量和平衡性。此外，为降低术后膝关节粘连、活动度下降的发生率，术前康复还应包括膝关节主动和被动活动度锻炼，建议在膝关节能够完全伸直、主动弯曲超过120°后再行ACL全内重建。接受ACL全内重建的患者术前应进行个体化、规范化的康复锻炼，重点是肌肉力量、膝关节活动度、平衡性和本体感觉训练。 （十一）ACL全内重建术后应采取渐进性、个体化的康复方案，包括膝关节活动度、肌肉力量、本体感觉、身体平衡等锻炼。重返运动的时间应根据患者的膝关节稳定性、活动度、肌肉力量、心理等多方面因素综合评估（高度共识，赞同率100%）。 ACL全内重建的康复方案与传统重建相似[9-10,68-70]。多项研究建议ACL全内重建后可尽早开始进行膝关节活动度锻炼和闭链运动[71-72]。而关于是否选择加速康复方案，Lin等[12]的随机对照试验证实术后6个月内全内重建组双侧胫骨前移量的差值明显大于传统重建组。因此，为降低ACL全内重建早期移植物松弛或断裂的发生率，目前暂不建议采用加速康复方案。全内重建后的康复锻炼应在手术医生和康复医生的共同监督下进行，包括早期锻炼（增强关节活动度、肌肉力量、本体感觉和神经肌肉协调性）和后期由非对抗性锻炼逐步过渡到对抗阻力锻炼（直腿抬高、伸膝抗阻锻炼、骑功率自行车等）的专项训练。此外，还应结合患者的自身特点，对膝关节稳定性、合并损伤、年龄、性别、活动水平和期望值等多方面因素进行全面评估，结合运动恢复情况适当调整并制订个体化的康复计划。患者重返运动的时机目前尚无统一标准，既往文献报道一般为术后6~12个月[9,12,39,60,71,73]。由于个体差异较大以及对重返运动水平和强度的期望不同，临床实践中不应单纯以时间作为唯一标准，建议对患者的膝关节稳定性、活动度、肌肉力量、心理等因素进行评估后制订个体化的重返运动方案。 （十二）ACL全内重建与传统重建的中短期临床疗效相似（高度共识，赞同率95.8%）。 多项研究证实ACL全内重建能有效提高患者术后膝关节功能和稳定性，临床疗效满意[74-75]。在Yasen等[73]平均49.8个月的随访研究中，ACL全内重建患者的膝关节损伤与骨关节炎评分、Lysholm评分、Tegner评分较术前明显提高，KT-1000测试双侧膝关节差值<2.4mm，再断裂率为6.5%。deSa等[63]的系统性综述报告经（18.2±7.7）个月随访526例接受ACL重建患者的膝关节功能评分较术前改善，且总体移植物断裂率仅为2.47%。康宇翔等[68]、余敏等[69]、Smith等[10]、Desai等[39]、Mahirogullari等[62]和Kyriakopoulos等[76]均报告ACL全内重建的中短期患者主观功能评分和膝关节稳定性评估结果与传统重建相似。ACL全内重建的远期疗效仍须高质量的随机对照试验进一步证实。 （十三）与传统重建相比，ACL全内重建具有节省肌腱、切口小、可保留更多骨量的特点（高度共识，赞同率100%）。 微创化和精细化是ACL全内重建的优势[77]。大量文献已证实ACL全内重建与传统重建相比不仅降低了对肌腱的需求量，也减小了对皮肤软组织和骨质的损伤[78-79]。然而，关于ACL全内重建能否有效降低患者术后疼痛尚存争议[69,80]。多项研究发现，与传统重建相比ACL全内重建术后视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale, VAS）更低[68,81-82]。Bhimani等[83]的系统性综述报告术后2年时全内重建的VAS评分与传统重建相比改善更明显。然而，余敏等[69]报告术后6、12周时，全内重建与传统重建疼痛改善的差异无统计学意义。 ACL全内重建后疼痛减轻可能与以下因素有关：（1）仅取半腱肌腱，降低了取腱并发症；（2）皮肤切口更小，降低了软组织损伤；（3）通过倒打钻制作骨隧道，可减小对外侧骨皮质及骨膜的损伤；（4）骨隧道的位置更接近原始解剖足印区，减轻了移植物与髁间窝的撞击[82]。ACL全内重建作为一种微创技术，理论上可以减轻术后疼痛，但术后疼痛与身体、心理、环境等多种因素密切相关，减轻疼痛不应作为选择ACL全内重建的主导因素。 （十四）ACL全内重建存在操作难度高、学习曲线长、手术时间长的缺点（高度共识，赞同率100%）。 与传统重建相比，ACL全内重建提高了对手术器械的要求与操作的难度，其中移植物埋结编织法、双侧半长骨隧道钻取、双侧可调节襻钛板翻袢和固定、移植物张力调节等需要由经验丰富的术者完成，初学者的学习曲线较长。多项研究证实ACL全内重建较传统重建手术时间更长。Pautasso等[35]和Mayr等[41]报告全内重建的平均手术时间为93.1min和117min，较传统重建的72.5min和101min更长。ACL全内重建涉及的手术操作步骤较多，对初学者来说可分阶段学习。Lubowitz等[84]建议初学者学习ACL全内重建的过程应分为骨隧道定位、倒打钻逆行制作骨隧道、移植物引入和悬吊固定三个阶段进行。 （十五）全骨骺ACL重建可减少对儿童和青少年患者骺板的损伤，但仍有引起下肢生长异常的风险，建议术后定期监测下肢长度和膝关节力线变化，必要时进行矫正（普遍共识，赞同率93.8%）。 因骺板未闭合，保守治疗曾是儿童和青少年ACL损伤的主要治疗方式。而传统重建中骨隧道制作和移植物固定容易损伤骺板，造成双下肢不等长或成角畸形。 采用全内技术将骨隧道完全置于骨骺中，从而减轻骺板损伤，这一技术称为全骨骺重建。Nawabi等[85]报告采用全骨骺技术重建ACL可降低胫骨骺板损伤的面积，且无一例出现下肢生长异常。Gupta等[86]的系统评价纳入17项研究的545例患者，年龄（12±1.2）岁，结果显示采用全骨骺重建ACL术后运动功能恢复满意，且总体并发症的发生率较低（9.8%），仅有1.5%（8/545）的患者出现生长发育迟缓。尽管降低了对骺板的损伤，但仍有研究提示全骨骺重建引起了患肢过度生长，手术损伤骨膜引起骺板血运增加可能是其潜在原因。Wall等[87]对27例采用全骨骺重建的未成年患者进行了2年以上的随访，结果显示所有患者术后运动功能恢复良好且无一例发生下肢生长发育迟缓，但3例患者出现患肢过度生长。Sasaki等[88]报告全骨骺重建与传统重建的临床疗效无差异，但全骨骺重建术后出现成角畸形的风险增加（26.7%和6.1%）。因此，全骨骺重建术后需定期监测下肢长度与力线变化，必要时采取引导性生长手术等治疗方式。
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