生活方式在SAMMPRIS试验中，不运动会使sICAS患者复发性卒中、心肌梗死或血管死亡的风险增加5倍，是与复发性卒中相关性最强的危险因素，独立于运动对血压和其他危险因素的影响。此外，体育活动具有剂量效应，较高的活动率降低复发性卒中风险的程度更大。 MyRIAD和VERiTAS是两项观察研究，也显示出了体育活动对sICAS的重要性。这种作用的机制可能包括一氧化氮合酶的变化（影响内皮功能障碍），升高血浆组织型纤溶酶原激活剂。对于能够进行体育活动的缺血性卒中患者，建议每周至少参加4次10分钟的中等强度有氧运动，或每周两次20分钟的高强度有氧活动。在SAMMPRIS试验中，最常见的体育活动是步行，患者平均每周步行64分钟。然而，SAMMPRIS仅纳入了能够在没有帮助的情况下行走的SICA患者（mRS评分≤3分），但是更严重的卒中患者可能难以实现体育活动目标，尤其是在卒中后的前几个月。鉴于体育活动与预后之间的密切关系，需要采用侧重于提高患者锻炼能力的康复方法。饮食和体重管理是sICAS患者的两个重要方面，目前几乎没有专门的数据。预防卒中的一般营养建议包括采用地中海式饮食的健康饮食方法。饮食指导是个体化管理患者特定危险因素（如高血糖、高血脂和高血压）的一部分，重点是血糖控制、低脂饮食和低盐饮食。对于超重或肥胖的患者建议减肥，以减少动脉粥样硬化性心血管疾病的危险因素。吸烟是心血管事件(包括缺血性卒中)的长期危险因素。吸烟也是发生严重sICAS的危险因素，尤其是年轻患者，吸烟还会造成脑血流量减少。尽管存在这些关联，但没有明确证据表明戒烟可降低sICAS患者复发卒中的风险。然而，基于整体心血管的获益，戒烟必须成为吸烟患者二级预防的一部分。抗血栓药物自WASID试验发表以来，抗血小板一直是sICAS的首选抗血栓治疗方法。WASID试验纳入了狭窄程度50%至99%sICAS患者，随机服用阿司匹林（每日两次，每次650 mg）或华法林（INR 2-3），平均随访1.8年，发现两组血管狭窄区域的缺血性卒中没有显著性差异（阿司匹林15% vs 华法林12.1%；P=0.31），但华法林组全因死亡（4.3% vs 9.7%；P=0.02）和大出血（3.2% vs 8.3%；P=0.01）更高。随后，阿司匹林就成了sICAS患者的治疗选择。SAMMPRIS试验后，阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗成为严重（70%–99%）sICAS的首选治疗药物，这主要是由于一项事后分析比较了SAMMPRIS试验中双联抗血小板治疗90天的内科治疗组患者与与WASID试验中单独接受阿司匹林治疗相似患者，发现短期双联抗血小板治疗的血管事件更少（1年时，SAMMPRIS为12.2%，WASID为25%）。随后，CHANCE试验显示，与单联抗血小板治疗相比，短期双联抗血小板治疗可降低小卒中或TIA不同病因患者的血管事件。针对sICAS患者（定义为症状性颅内血管狭窄50%至99%或闭塞）的CHANCE亚组分析显示，与单联抗血小板治疗组相比，90天时双联抗血小板治疗组的复发性脑缺血卒中事件更少（11.3%对13.6%，未达到显著性），但该试验分析不同卒中原因获益的效力不足。经颅多普勒检查显示，sICAS患者使用短期双联抗血小板治疗检测到较少的微栓子。氯吡格雷具有局限性，它是一种前体药物，需要通过CYP2C19蛋白的酶活性在肝脏中发挥生物活性，而CYP2C19的功能等位基因缺失会降低其疗效。然而，这种基因变异对严重sICAS卒中预防的影响程度是当前研究的一个领域。（待续...）文献出处：Stroke. 2024 Feb;55(2):335-343. doi: 10.1161/STROKEAHA.123.043633. Epub 2024 Jan 22.Optimal Medical Management of Atherosclerotic Intracranial Stenosis
