痛风肾炎

王某，男，47岁，2017年1月8日初诊。主诉：足趾疼痛1周。病史：既往嗜食肥甘，患痛风病史5年。近1周因食海物而出现足趾疼痛，且逐渐加重，求治于我。诊时症见大脚趾疼痛，皮肤色红不显，肩及膝关节亦痛，尿稍黄，舌淡红苔黄腻，脉弦滑稍数。化验：血尿酸527μmol/L，血肌酐140μmol/L，尿化验正常。辩证：湿热瘀阻

  土茯苓50克 薏苡仁50克 萆薢20克 金银花30克 地龙15克 穿山龙30克 甘草15克 黄柏15克 苍术20克 皂角刺10克 威灵仙15克 虎杖30克 红花15克 防己15克 桃仁15克 川芎15克 神曲15克

服药7剂，足趾痛明显减轻，几乎不痛，膝关节痛亦减轻。继服上药加减30剂，足趾及肩膝关节疼痛消失，血尿酸为400μmol/L，肌酐正常，从而痊愈。

   分析：本案为尿酸性肾病，临床少见蛋白尿，血尿酸与血肌酐同为代谢产物，均由肾脏代谢出体外，降至正常常需坚持服药。本例土茯苓淡渗利湿解毒，萆薢分清化浊、除湿利关节，薏苡仁主治久患风挛痹痛、利湿消肿，双花清热解毒，和而利水除湿，以利尿酸排出；威灵仙反佐散结通络，皂角刺化痰散结、止痛效果尤佳，地龙、穿山龙搜风通络，去顽痹麻木僵硬，缓解疼痛。土茯苓治疗痛风有效，可降尿酸，常与苍术、黄柏配伍，疼痛重者土茯苓、萆薢、车前子，虎杖须重用，土茯苓常用至30~50g《本草纲目》谓：“祛风湿、利关节、治拘挛骨痛。”《本草正义》“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。其解水银、轻粉毒者，彼以升提收毒上行，而此以渗利下导为务，故专治杨梅毒疮，深入百络，关节疼痛，甚至腐烂，又毒火上行，咽喉痛溃，一切恶症。”张琪教授临证之时每逢遇到此类患者。血尿酸高于正常，无论痛与不痛，均可大剂量应用土茯苓。

   尿酸性肾病亦称为痛风肾病，痛风病名首见于丹溪《格致余论》，该书中痛风门所描述之症状如“痛有常处”。“痛处赤肿灼热，或浑身壮热”等，其病机则为饮食厚味，外感寒邪，湿热须浊壅滞，气血为之痹阻等。《格致余论》所举之三病案如性急作劳、饮食厚味、两腿痛甚等当展尿酸性肾病。

   本病的病因病机主要以素食肥甘厚腻，或由先天桌赋不足，或由外感风寒湿物而致使湿浊之邪内生，流注关节，阻滞脉络，不通则痛而发病，病久或伤及脾肾，或挟瘀血痰油或湿热炼液成石，而致变证丛生。
   1. 湿热痹阻
  素体阳气偏盛，内有蕴热，或阴虚阳之体，感受外邪侵袭，邪气人里化热，流注经络关节或风寒湿邪日久缠绵不愈，邪留经脉，人里化热，气血痹阻，而致关节疼痛，局部灼热、红肿痛不可触，不能屈伸，得冷则舒；小便黄赤、灼热或涩痛不利，大便黏滞不爽或秘结。《证治准绳·痹》：“热痹者，脏府移热，复遇外邪，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痘痹爚然而闷肌肉热极，体上如鼠走之状，唇口反裂，皮肤色变。”湿邪黏腻，入里化热，致成湿热，湿热蕴干体内，阻遏气血运行，肾脏虚损；湿热之邪蕴结下焦，膀胱气化不利而小便黄赤、灼热或涩痛不利。
   2.寒湿阻络
  正气不足，风、寒、湿邪合邪而以寒邪为主侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅，而引起肌肉、筋骨、关节发生疼痛，痛有定处，疼痛较剧，得热痛减，遇寒痛增，夜尿多，小便清长。《金责翼·痹症统论》：“痛痹者，寒气偏胜，阳气少、阴气多也。夫宜通而塞则为痛，痹之有痛，以气人经而稽迟，注而不行也。”此有内外二因，外因多与严冬涉水、步履冰雪、久居寒湿之地，导致风寒湿邪以塞邪为主侵入机体有关。内因则主要与脏腑阴阳失调，正气不足有关。其病是在正气虚弱的前提下，风寒湿邪，以寒邪为主侵袭，痹阻于经络、肌肉、关节，气血运行不而致脏腑虚损，寒为阴邪，易伤阳气，肾中藏有真阳，为一身阳气之本，寒邪中里，致肾阳虚，膀胱气化无力，而夜尿多，小便清长。

   3.脾肾虚衰，湿浊瘀血
  肾脏疾病日久，肾元亏虚，脾运失健，气化功能不足，开阖升降失司，则当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实之证。水液内停，泛溢肌肤而为肿，行于胸腹之间，而成胸水、腹水；肾失固摄，精微下泄，而成蛋白尿、血尿：湿蕴成浊，升降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐。其病之本为脾肾虚衰，水湿、湿浊是其主要病理因素。但久病入络，可从虚致瘀或从湿致瘀，而见水瘀互结，或络脉瘀阻。