柴浩然治肾盂肾炎经验

□ 柴瑞霁 山西省运城市中心医院　　肾盂肾炎，包括急性与慢性两种。急性肾盂肾炎是因细菌侵犯肾盂、肾盏及肾实质所致的急性化脓性疾病，其临床特点包括泌尿系统表现和全身感染症状。慢性肾盂肾炎是指致病微生物感染引起的慢性炎症，主要侵犯肾间质和肾盂、肾盏组织。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师柴浩然认为，急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎急性发作临床上常有发热、尿频或尿急的共性症状，很难截然分开；而且急性肾盂肾炎反复发作，忽视治疗或治疗不及时，也可能形成慢性肾盂肾炎。所以，中医将二者纳入辨证论治的整体框架之中，不作过细的区分，更加符合临床实际。　　柴浩然治疗肾盂肾炎，注意病证结合，强调病因治疗，以清利湿热贯穿始终，突出阶段性辨证论治特色，颇有独到之处。现将其治疗经验介绍如下。分阶段治疗　　急性发作阶段 急性发作阶段多为急性肾盂肾炎初期和慢性肾盂肾炎急性发作，以突然发作的尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿或血尿，并伴恶寒发热，甚或寒战高热、周身不适、倦怠乏力、头痛头晕等为临床特征。柴浩然认为，此阶段病机虽以下焦湿热、毒邪内蕴肾与膀胱为主，但其发病又与受寒劳累、感受外邪密切相关。所以，急性发作阶段的治疗，在突出清利湿热的前提下，应及早地解除表证、祛散外邪，这是提高疗效、防止迁延或转成慢性肾盂肾炎的关键。　　《伤寒论》云：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”明确提出淋家禁用汗法。本病急性发作阶段能否解表祛邪？柴浩然认为应从三个方面加以认识。一是“淋家”指素患小便淋涩疼痛之人，因反复发作，导致肾阴受损、膀胱蕴热，误汗更能伤阴助热、迫血妄行，导致发生血尿。如慢性肾盂肾炎，经久不愈，虽有表证，但阴伤热蕴，亦应慎用汗法，而急性肾盂肾炎初期便可灵活掌握，不能一刀切。二是“不可发汗”，仲景汗法多为辛温发汗之法，而后世辛凉宣泄、解表透邪之法与之不同，则不受此限。三是在清利湿热的前提下，复用辛凉宣泄、解表透邪之品，非但无害，反有相得益彰之功。　　那本病急性发作阶段，如何清利湿热、解表祛邪以标本兼顾呢？柴浩然的治疗经验为：急性发作阶段症见尿频、尿急、尿痛、腰痛、脓尿等，证属热淋者，以八正散为清热利湿的基本方；上症又见肉眼血尿，证属血淋者，以小蓟饮子为清热凉血、通淋止血的基本方。然后根据兼夹表证的轻重与不同证型，分别选用相应的解表方药与之相合，增强其解表祛邪的针对性。一般来说，表证见恶寒发热、周身不舒、头痛乏力、苔薄黄、脉浮数者，多选用银翘散合八正散或小蓟饮子加减；有时为避辛温解表之品，银翘散中可去荆芥穗；若为血淋，亦可将荆芥穗改用荆芥炭，金银花改用银花炭，意取解表与止血双功。表证见寒战高热、无汗身疼、舌苔白腻、脉浮而数者，常选用新加香薷饮合八正散或小蓟饮子。表证见寒热往来、头晕乏力、口苦咽干、不思饮食、苔薄黄微腻、脉弦滑而数者，则用小柴胡汤合八正散或小蓟饮子。　　此外，对于下焦湿热较轻、寒热表证不甚明显，但受凉遇冷者，亦应考虑解表祛邪，柴浩然用自拟经验方治之：香薷6g，白茅根30g，白术9g，丝瓜络30g，竹茹15g，金银花或银花炭15g，荷叶15g，生甘草6g。此方较平，清透与渗利兼顾。　　非急性发作阶段 非急性发作阶段多为急性肾盂肾炎尿路刺激症状缓解，寒热表证消失，或慢性肾盂肾炎反复发作，经久不愈，临床表现有小便淋漓涩痛不适、腰酸困痛、精神倦怠、时轻时重、尿菌尚未转阴、或时见隐性血尿等症。此阶段由于下焦湿热蕴结，未能廓清，或因下焦湿热久羁，肾阴受损，形成下焦湿热羁留、肾阴日见损伤的虚实夹杂证候。对此，柴浩然认为，根据下焦湿热与肾阴受损的因果关系，权衡二者的主次轻重，是本阶段辨证论治的核心。　　急性肾盂肾炎经治至非急性发作阶段，应以清利湿热为主，暂不益肾养阴，意在邪去阴自复。此时用药宜甘寒清热，淡渗利湿，既避苦寒清热之品，又不用过度分利渗泄之药。柴浩然常用自拟经验方：丝瓜络60g，晚蚕沙30g，明知母9g，川黄柏9g，冬瓜皮45g，五爪龙（系高粱之根茎，甘淡性平，有利水渗湿之功）30g，白茯苓30g，白通草9g，白茅根45g，赤小豆30g，甘草6g。　　慢性肾盂肾炎反复发作属非急性发作阶段，因下焦湿热久羁，肾阴受损，此时若单纯清利湿热，唯恐苦寒渗利更伤肾阴；如单纯益肾养阴，又虑阴凝腻滞流连湿热之邪，故宜在甘寒清热、淡渗利湿的同时，兼顾益肾养阴。柴浩然常用自拟经验方：鲜白茅根120g，嫩丝瓜30g，生薏苡仁30g，西瓜翠衣30g，滑石粉6g，川黄柏6g，晚蚕沙9g，白通草9g，怀牛膝15g，路路通9g，银花炭30g，生甘草9g，炒黑豆30g。　　慢性肾盂肾炎经久不愈，湿热羁留难去，肾阴日益受损，以致正虚邪恋，阴伤及血。此宜清利湿热与滋阴凉血并重，在选药组方时，应注意滋阴而不腻涩，坚阴又不碍中，清络固血，甘淡渗利，以作清本探源之治。柴浩然常用自拟经验方：鱼腥草30g，旱莲草9g，马尾连9g，女贞子9g，丝瓜络24g，明知母9g，川黄柏6g，穿心莲9g，鲜白茅根60g，白通草9g，牡丹皮9g，藕节15g，生甘草6g。　　一般来说，非急性发作阶段的病程较长，湿热之邪很难速去，肾阴受损不能立复。以上三方针对此特点，均用白茅根、丝瓜络（二者鲜用更佳），既清利湿热，又柔养肾阴，且兼清络止血，为一举多得之佳品。余如冬瓜皮、茯苓、通草、蚕沙、滑石、生薏苡仁等清利湿热药，皆为甘寒渗利、药性平和之品；旱莲草、女贞子、怀牛膝等养阴滋阴药，亦非质地厚腻、阴凝敛邪之品，故长期守方服用，略事化裁，可收祛邪务尽之功。　　恢复阶段 急、慢性肾盂肾炎，经治尿菌转阴，脓尿消失，自觉症状或轻或无，即属于恢复阶段。由于本病治疗时间较长，以致进入恢复期后，患者产生厌药情绪，放松饮食起居调慎，忽视善后治疗，致使部分患者病情复发。柴浩然认为，恢复阶段尽管尿菌转阴，脓尿消失，但并不完全等于彻底治愈。此时还应加强善后治疗与生活调理以巩固疗效，防止死灰复燃。柴浩然根据本病的病因与体质情况，主张恢复阶段以益肾养阴为主，兼顾清利湿热，以固本善后。其常用知柏地黄丸，或在此方基础上加味：熟地黄120g，净萸肉60g（有时改用女贞子），怀山药60g，茯苓60g，牡丹皮60g，明知母60g，川黄柏60g，泽泻60g，怀牛膝60g，车前子60g，生白术30g。共为细末，炼蜜为丸，每服9g，1日3次，空腹开水送服。典型医案　　案1 胡某，女，37岁，干部，1992年9月18日初诊。3天前淋雨受凉后突然畏寒发热，周身不舒，头痛腰痛，同时出现尿频、尿急、尿痛。查体：体温38.4℃，肾区叩痛。小便色黄，舌质红，苔薄黄，脉浮滑而数。尿常规：蛋白（﹢），白细胞（﹢﹢﹢），红细胞少许。　　诊断：急性肾盂肾炎（下焦湿热，毒邪内蕴，兼夹风热表证）。　　方用银翘散合八正散加减：金银花24g，连翘15g，薄荷9g，竹叶9g，牛蒡子6g，荆芥穗6g，芦根15g，木通9g，车前子9g，萹蓄9g，瞿麦9g，滑石9g，大黄6g，栀子9g，甘草6g。2剂，水煎服。　　9月21日二诊：药后恶寒发热消失，头痛腰痛减轻，尿路刺激症状明显减轻，舌无变化，脉变滑数，治宜甘寒清热，淡渗利湿。处方：鲜白茅根120g，丝瓜络30g，晚蚕沙15g，明知母9g，川黄柏6g，冬瓜皮45g，白通草9g，赤小豆30g，白茯苓24g，滑石9g，路路通9g，甘草6g。12剂，每日1剂，水煎空腹服。　　10月5日三诊：自觉症状基本消失，尿常规：蛋白（-），白细胞（-）。改为益肾养阴，清利湿热。处方：生地黄15g，女贞子12g，山药12g，白茯苓12g，牡丹皮9g，建泽泻6g，知母9g，黄柏6g，麦冬12g，丝瓜络30g，白茅根30g，赤小豆30g。10剂，隔日1剂，水煎服。　　半年后随访，痊愈，未再复发。　　案2 刘某，女，33岁，干部，1987年7月13日初诊。患者3年前曾突发寒战高热，伴尿频、尿急、尿痛等症状，被某医院诊断为急性肾盂肾炎，用抗生素后减轻，后因治疗不彻底，反复发作，又经多方治疗未收显效。刻下：小便频而量少，尿后有未尽之感，尿色混浊，时有涩痛，或带有血珠，腰部酸痛，午后头晕，舌质红，苔薄微黄，脉濡细而数。　　诊断：慢性肾盂肾炎（下焦蓄积湿热，时久肾阴复损）。　　治法：益肾滋阴，清利湿热，兼以清络止血。　　处方：鲜白茅根120g，嫩丝瓜30g，生薏苡仁30g，西瓜翠衣30g，滑石粉6g，川黄柏6g，晚蚕沙9g，白通草9g，怀牛膝15g，路路通9g，银花炭30g，生甘草9g，炒黑豆30g。10剂，水煎服。　　8月16日二诊：上方服至10剂时，小便畅利，尿频、尿痛、尿血消失，尿色淡黄而清，精神转佳，余症均有减轻。为巩固疗效，改用知柏地黄丸加味：熟地黄120g，净萸肉60g，怀山药60g，茯苓60g，牡丹皮60g，明知母60g，川黄柏60g，泽泻60g，怀牛膝60g，车前子60g，生白术30g。共为细末，炼蜜为丸，每次9g，每日3次，饭前白开水送下。　　1年后因他病来诊，谓病愈未再复发。