这3个应对血瘀的“逐瘀汤”，区区细节，暗藏中医的“讲究”

中医组方讲究细节。正因为对细节的把握，所以具体运用的时候要加减。真正的中医反对在不辨体质、时令、气候的状况下，同一种方药草草了事。

清代王清任的《医林改错》一书中，记载了“活血逐瘀”方22首，其中的血府逐瘀汤、膈下逐汤和少腹逐瘀汤，是调理瘀瘀血引发各种疾病的常用方，也是现代临床常用的3个方子。

调理血瘀，其实大的方向是一致的，就是活血化瘀。但就具体的用药总是加加减减，分分合合，体现的是中医谴方用药所关注的“细节”。

这3个逐瘀汤，但从名字来看就有血瘀血府（胸中）、膈下、少腹三个病位的不同。气滞血瘀一般可以选用血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤，其中血府逐瘀汤病位主要在心胸部位，膈下逐瘀汤主要病位在“膈下”，主要是中焦，上腹区，而如果是小腹部血瘀疼痛（冷痛拒按，得热痛减），就要考虑寒凝因素，要用少腹逐瘀汤，温腹散寒，针对寒凝血瘀或气滞血瘀所导致的诸症。

今天以血府逐瘀汤为例，分析王清任血化瘀之法的谴方用药机理。

血府逐瘀汤在原文中，主治“胸中血府血瘀之症”。方用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 

这个方子是在桃红四物汤（熟地黄改生地黄）合四逆散（枳实易枳壳 ）基础上加牛膝、桔 梗演变而成。桃红四物汤是由四物汤加桃仁、红花而成，具有活血化瘀，养血补血的功效。

《成方便读》云：“一切补血诸方，又当从此四物汤而化也。”本方也常用于妇科气滞血瘀型的痛经的调理，症状见有痛经，经行不畅，月经量少，甚则闭经，血色紫黯有块，胸中气行不畅，胸肋乳胀，舌质紫黯，脉涩。

方中川芎药活血行气，加入桃仁、红花两味活血之品，增强了活血化瘀的力度。白芍易为活血 化瘀之力更强的赤芍，将滋腻的熟地黄易为专于凉血散瘀的生地黄。

方中有四逆散的结构，四逆散原方由柴胡、芍药、枳实、甘草组成，是《伤寒论》中疏肝理气，透达郁阳的名方。所谓“郁阳”就是阳气不得发，所以，通过方子我们发现这里不仅有血瘀的证候，还有气滞的证候。

王清任用的时候，把枳实改成枳壳。

枳壳和枳实都是一棵树上（芸香科植物酸橙）的果实，只不过枳壳是枳实的成熟果实，所以成熟的枳壳看起来就大一些，就“缓一些”，而枳实虽然带了一个“实”字，实际上这个“实”是没有成熟的，就小一些，效用就急一些。

就像陈皮和青皮，同样是行气的，陈皮行气力度就不偏不倚，青皮就有点破气的味道了。这里的也是一个道理。一般瘦弱之人，或是一般的气滞，常用枳壳；壮实之人，或是严重的气滞、痞块一般选枳实。两者虽然看起来像，但差之毫厘失之千里，细节不可不辨。

而且，在本方中，由于对应的症状是胸中不能舒展，枳壳更多的作用部位也是在调理胸、脘腹气机郁结，长于降气，与宣发的桔梗配伍，一降一升，升降并调，通畅胸中气机。枳壳和柴胡配合起来，也能调整气机，柴胡入肝经，能疏肝理气，疏散退热，升举阳气。

长期以来，很多人都把中医归纳为“宏观医学”，认为中医最基本的特点是整体性。

而实际上，中医也是讲究解剖细节的，自《黄帝内经》时代起，就记载人体解剖的内容，但后来并没有作为主流，这也许是一种“价值取舍”。因为中医实质上研究的是“有机的生命体”，说白也就是“活着的人”，人的“精气神”“脉象”“穴位经脉“均是以“有机的生命体”为基础的，离开这这个基础，很多生命与健康现象的研究就变得毫无意义，但这并不能否认中医在解剖部分仍然做了诸多有价值的尝试。

诸如汉代的华佗发明麻沸散用于外科手术，清代的名医王清任也是善于学贯中西，并且由于“中医解剖”而名噪医林。

这里的“血府”，王清任说是位于胸中，他进一步解释道：“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”王氏解剖人体见“血府”紫暗，而古书上皆无所描述，认为这就是胸中瘀血所在之处。他又说：“惟血府之血，瘀而不活，最难分别。”为了活胸中之血以治百病，王清任创制血府逐瘀汤。

有意思的是，现代临床经常将血府逐瘀汤用于胸部不适的疾病，如气滞血瘀的冠心病的调理。

有的中医认为，中医又有 “脉为血之府”的说法，血府逐瘀汤的适用范围从经脉、血脉（活血祛瘀）的角度出发扩大其适用范围，比如用于气滞血瘀型的高血压的治疗。

所以，本方并不仅仅局限于“胸中”，比如妇科的痛经，比如呃逆、心悸、失眠、急躁易怒、入暮潮热等。实际上，王清任还将“头痛”一证列于本方证治范围，头痛，日久不愈，痛如针刺，有定处，唇暗或两目黯黑，舌质黯红或舌有瘀斑，脉涩或弦紧等，均可在本方基础上加减使用。

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马纯阳国医团队