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编者：我们都知道，同一个病人，十个医生可能开出十个不同的方子。这一方面是辨证不同，另一方面医生的用药习惯不一样。用药习惯无碍，条条大路通罗马，但若是辨证错了，问题就大了。出于这个原因，也由于经常看到各个中医群有医案讨论，故一直想开辟一个医案探讨的栏目，却担心参与讨论者寥寥，加之自己亦不懂，加之无法有标准答案等等，就一直没有开这个头。今天正好有位朋友给了我这篇文章，就姑且发一期试试。欢迎老师们赐教，欢迎大家参与讨论 读一则上热下寒医案有感 中医师邹伟 前段时间在经方群里探讨了一个医案如下： 先且不论方剂的是否真的有效。单从病案来看，这个病人是上热下寒证，有人说这个病人是真寒假热，假令是真寒，何来双目有神，面色红润，舌质红绛呢？ 我个人觉得这是一个中焦痞塞不通导致的上热下寒，气血充于上，而虚于下，气血不至，故下肢厥冷。下肢麻木、虫行皮中乃是血痹所致，从脉象上亦可知，脉弱提示气血不足，微数有热。从整体病案来看，当处大黄黄连泻心汤合肾着汤。 为啥选这两个方剂合方呢，首先大黄黄连泻心汤治上焦热中焦痞塞、肾着汤治下焦寒湿。我记得我在一本书上看到过大黄黄连泻心汤不光治心下痞，还可以治因为心下痞塞导致的血充于上而虚于下的症状，有医家用来治疗由于这种病机导致的下肢知觉麻痹证。 至于肾着汤，金匮要略明言：肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤（编者：即肾着汤）主之。 从此条文可以看出，肾着汤治下焦寒湿，小便自利，从病案中的小便淋漓亦可验证此点，肾着汤中含有甘草干姜汤，甘草干姜汤在伤寒论原文中提到得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。已故伤寒名家胡希恕老先生认为复其阳者其实就是回复津液，另外从甘草干姜汤的别称复阴汤亦可知。 此外该方中还含有黄连桂枝，有合交泰丸之方，当然寒冷入骨可以逐加附子，所以整体方案应该是清上热温下寒兼治中焦痞塞，痞塞一去上下交通，气血自活也。 编者附： 黄连阿胶汤 出自东汉张仲景《伤寒论》。 【组成】黄连四两(12克)、黄芩二两(6克)、芍药二两(6克)、鸡子黄两枚、阿胶三两(9克)。 【用法】上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服。现代用法：先煎前三味，去渣取汁，阿胶烊化，待稍冷，再入鸡子黄搅匀，分2次服。 【功效】滋阴降火，除烦安神。 【主治】主治阴虚火旺、心肾不交之失眠症，症见心烦失眠、口燥咽干、腰膝酸软或遗精，舌尖红，脉细数。 泻心汤 出自张仲景《金匮要略》。 【组成】大黄二两(6克)、黄连一两(3克)、黄芩一两(3克)。 【用法】水煎服。 【功效】泻火解毒，清化湿热。 【主治】邪火内炽，迫血妄行，症见吐血衄血等；或湿热内蕴而成黄疸，见有胸痞烦热；或积热上冲而致目赤且肿，口舌生疮；或外科疮疡，见有心胸烦热，大便干结等。 肾着汤 出自张仲景《金匮要略》。本方又名“甘草干姜茯苓白术汤”、“甘姜苓术汤”。 【组成】甘草二钱(6克)、白术二钱(6克)、干姜四钱(12克)、茯苓四钱(12克)。 【用法】水煎服。 【功效】温脾渗湿。 【主治】主治肾着病，腰及腰以下重坠冷痛，口不渴，小便自利，苔白，脉沉细。
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