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作者：凌子杰 徐州医科大学2023级硕士研究生 审校：赵林林 徐医附院麻醉科 2024年3月18日是第24个“全国爱肝日”。今年的宣传主题是“早防早筛，远离肝硬化”。我们倡议全社会行动起来，普及肝纤维化的防治知识，主动筛查、规范治疗、定期随访，从而减少肝硬化的发生。  肝功能检查 常用的肝功能检查方法敏感性和特异性都不强。任何一项实验室检查均不能对肝功能做出整体评价，只能反映肝功能的某一方面，必须和其他检查结果以及临床评估结合。 许多“肝功能”检查，例如血清转氨酶，更多地反映了肝细胞的完整性，而非肝的功能。反映肝合成功能的指标包括血清白蛋白、凝血酶原时间( prothrombin time,PT)或国际标准化比值(international normalized ratio INR)、血清胆固醇和血浆假性胆碱酯酶。此外，由于肝具有巨大的功能储备，即使严重的肝硬化也可能表现为只有几项或没有实验室检查异常。 根据实验室检查的结果，肝病变通常分为肝实质病变和梗阻性病变两种(表33-4)。梗阻性病变主要影响体内物质通过胆汁的排出，而实质性病变通常导致广泛的肝细胞功能不全。
血清胆红素 正常的总胆红素水平小于1.5 mg/dl(<25 mmol/L).反映了胆红素生成和排出之间的平衡状态，包括水溶性的结合(直接)胆红素和脂溶性的非结合(间接)胆红素。总胆红素超过3mg/dl(50 mmol/L)时患者通常出现显性黄疸。明显的高结合胆红素血症(>50%)伴随尿胆原增加、通常反映肝细胞功能异常、先天性(Dubin- Johnson 或Rotor 综合征)或获得性肝内胆汁淤积，或肝外胆管梗阻。以非结合胆红素为主的高胆红素血症可见于溶血、先天性(Gilbert或者Crigler-Najjar综合征)或获得性胆红素结合异常。非结合胆红素具有神经毒性，浓度过高可导致脑病。 血清氨基转移酶(转氨酶) 肝细胞损伤或死亡后氨基转移酶释放入血液中。通常测定两种氨基转移酶:天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)，也称为血清谷草转氨酶(serum glutamic-oxaloacetic transaminase, SGOT)和丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase , ALT)，也称为血清谷丙转氨酶(serum glutamic pyruvic- transferase,SGPT)。 血清碱性磷酸酶 碱性磷酸酶由肝、骨、小肠、肾和胎盘产生，分泌人胆汁。正常的血清碱性磷酸酶为25-851U/L,儿童和青少年更高，反映生长活跃。循环中的碱性磷酸酶大部分来自于骨骼，但是发生胆道梗阻时，肝合成碱性磷酸酶增加，释放人血液循环 血清白蛋白 正常血清白蛋白浓度为3.5~5.5g/dl。白蛋白的半衰期为2-3周，因此急性肝病早期白蛋白可为正常。白蛋白水平低于2.5g/dl通常提示慢性肝病、急性应激或者严重营养不良。白蛋白通过尿液(肾病综合征)或胃肠道(蛋白丢失性肠病)丢失增加也可导致低白蛋白血症。 血氨 血氨的明显升高通常反映肝尿素合成障碍。正常的全血血氨水平为47~65 mmol/L (80~110 mg/dl )。明显升高通常反映严重的肝细胞损伤，可能导致脑病。 凝血酶原时间 PT 正常值范围是11~14s，其测定的是纤维蛋白原、凝血酶原和V因子、VII因子和X因子的活性。ⅦI因子的半衰期相对较短(4~6h)，因此PT对于评价急、慢性肝病患者肝的合成功能有价值。PT相对于对照值延长超过3~4s认为有临床意义，通常对应INR> 1.5。INR> 1.5反映肝功能不全，但不反映凝血障碍的程度。如果蛋白C、蛋白S和抗凝血酶3的抑制程度高于凝血因子，患者可能存在正常或高凝状态。INR用于反映华法林活性而不是肝功能。这具有重要的临床意义，因为肝脏手术后至INR恢复正常前，INR延长可预防静脉血栓栓塞。这可能使得患者的肺栓塞风险增加。由于只需正常凝血因子活性的20%~30%即可维持正常的凝血功能，因此PT延长通常反映严重的肝病或维生素K缺乏。表33-5列出了一部分凝血功能检测异常的意义。越来越多的思者使用Xa因子抑制剂(如阿沙，利伐沙班)治疗以预防血栓形成。监测抗Xa因子的活性可直接评估这类药物的作用。直接凝血酶抑制剂达比加群目前也作为预防用药。
床旁黏弹性凝血功能监测TEG 这一技术可“实时”评估凝血状态，采用血栓弹力图(thromboelastography,TEG)、旋转式血栓弹力测定法(rotation thromboelastometry,ROTEM)或者 Sonoclot 分析可通过分析全血的黏弹特性评价整体的凝血功能(图33-7)。这些检查可准确提供促凝和抗凝系统、促纤溶和抗纤溶系统的平衡状态以及血栓拉伸强度的总体信息，使止血治疗更精确。可以监测血栓形成的速率、血栓强度以及任何溶栓药物的影响。可评价是否发生弥散性血管内凝血、肝素和肝素活性物质的影响。此外，可评价血小板的功能以及抗血小板药物的作用。黏弹性凝血功能监测对于已行或拟行手术的肝功能不全导致INR延长的患者，在评估凝血功能和出血风险时尤为重要。凝血障碍是肝脏产生的促凝因子和抗凝因子失衡导致的，INR 只反映了促凝的方面。例如INR为3的患者，可能同时合并抗凝因子减少，从而处于高凝状态，因此静脉血栓栓塞的风险增加。这种风险很容易通过黏弹性凝血功能监测来评估。
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