骨质疏松这3个治疗细节，你知道吗？

*仅供医学专业人士阅读参考

跟指南学合理用药

 

撰文｜张泰胜

骨质疏松病是骨骼疾病，其特征是骨量减少和骨组织微观结构恶化。病理性骨折是其严重并发症之一，会导致明显的活动障碍和增加其他并发症的风险^[4]。约一半成年女性和五分之一成年男性会遭受至少一个脆弱骨折（因站立高度或以下摔倒，而遭受的低创性骨折）。

临床中关于骨质疏松病的一些治疗细节，笔者一一做个小总结。

预防骨松，补钙or补维生素D（V_D）？

对于患有骨质疏松的群体而言，钙和维生素D都属于在日常生活中即可获取的营养素，都具有预防骨质疏松的作用。

●《中华医学会骨质疏松诊疗指南（2022年版）》指出：我国居民每日膳食约摄入钙元素400mg，仍需补充钙元素约500-600mg/d^[1]。而50岁以上的男性，在原来的基础上，每日仍需补充钙元素约200-300mg/d^[6]。

对于不同的钙剂，其含钙含量也不同，临床补充应结合患者个体情况作出判断：

▲截图源自《中国老年骨质疏松诊疗指南（2023年版）^[2]》

对于骨质疏松患者来说，过量服用钙剂机体会无法吸收，一部分钙离子会通过尿液的形式排出去，因此临床用量不是越大越好，选择钙制剂时应关注Ca²⁺含量，同时注意经济效益比^[7]。

●勤晒太阳是补充V_D最便捷的方式，其次是通过膳食补充。为维持骨健康，建议血清25OHD水平保持在20ng/ml（50nmol/L）以上。

有文献指出：补充V_D的剂量应能够将血清25OHD水平维持在30ng/ml左右。V_D缺乏的成年人通常每周要接受50000iu维生素D₂或维生素D₃治疗，持续5-8周，以达到30ng/ml的水平^[8]。

补充V_D需注意以下细节：

1. 若25OHD水平无法达到30ng/ml，则需增加剂量（肥胖者在此基础上加大剂量）；

2. 无论维生素D₂还是维生素D₃，都可以提升体内25OHD水平；

3. 使用活性V_D类似物不能改善VD缺乏或不足，且单次使用剂量不得超过普通V_D^[1]。

*h：小时 d：天

此外，《欧洲绝经妇女骨质疏松诊断和指南》^[4]中指出：

1. 仅仅补充钙并不能降低骨折风险；

2. 补充V_D可能会降低跌倒风险；

3. 在回顾性分析中发现，V_D补充过量会导致高钙血症，从而增加骨折、软组织钙化等风险。

《英国骨质疏松防治指南》^[5]也提出：单独补充V_D并不能降低骨折风险，但有可能降低跌倒风险。

因此，若存在钙或V_D不足都可以考虑外源补充，且结合上述的回顾性分析，若条件允许，要定期完善髋关节X线检查。

脆性骨折术后用药有何要求？

脆性骨折发生后的24个月称为脆性骨折后再骨折“高风险期”。发生脆性骨折术后的患者都可优先考虑抗骨吸收药物治疗，主要为：双膦酸盐类。首选口服制剂，如阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐^[9]。

*脆性骨折患者可以站立或坐直30分钟以上则可以启动双膦酸盐药物治疗。优先选择口服制剂，若患者无法耐受口服制剂，可选择双膦酸盐注射制剂^[3,9]，或者地舒单抗、促合成药物。

不能只关注原发性骨质疏松症

临床中导致继发性骨质疏松的因素可不少，包括疾病因素和药源性因素：

▲截图自《原发性骨质疏松诊疗指南（2022年版）^[1]》

在内分泌常见病中，糖尿病最容易导致骨质疏松。而且糖尿病患者往往会合并其他的代谢性疾病，如痛风、肥胖体型、高脂血症等，这些无疑都会对骨质疏松造成不同程度的影响。

糖尿病可能诱发骨质疏松的机制：

1. 微血管病变导致骨局部组织的血供分布障碍，破坏骨的微结构；

2. 骨髓微血管病变，即糖基化终末产物，影响微血管系统和骨祖细胞所在的骨髓微环境，使骨祖细胞向成骨细胞分化减少；

3. 肾脏参与骨代谢的多个环节，发生糖尿病肾病时易出现骨矿化障碍、骨吸收增强及骨质形成不足，导致肾性骨病^[10]；

4. 消化性溃疡是糖尿病的常见合并症，其患者长期使用质子泵抑制剂（PPI）也是骨质疏松发生危险因素。有研究表明，接受PPI治疗7年以上者，骨质疏松风险显著升高^[11]。

对于糖尿病患者，降糖药物噻唑烷二酮类（TZD）常见不良反应包括骨折，所以老年群体使用应权衡利弊。建议罗格列酮4-8mg/d，吡格列酮15~30mg/d，联合二甲双胍、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗，有助于增强疗效、减轻TZD的副作用^[12]。

小挑战：

病例资料：患者女，66岁

临床诊断：骨质疏松症、高尿酸血症（尿酸：692μmol/L）

处方：

碳酸钙D₃咀嚼片 1.25g 一天三次

丙磺舒片500mg 一天三次

这个处方被驳回，你知道是什么原因吗？

扫描下方二维码或者点击文末阅读原文链接，打开/下载医生站APP，即可学习更多内容~

参考文献：

[1] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,中国医学会骨质疏松诊疗指南[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病,2022,15(6):578-611
[2] 《中国老年骨质疏松诊疗指南(2023)》工作组,中国老年骨质疏松诊疗指南(2023年)[J],中华骨与关节外科杂志,2023,16(10):865-885
[3] 中华医学会,骨质疏松基层合理用药指南[J],中华全科医师杂志,2021,20(5):523-529
[4] Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019 Jan;30(1):3-44. doi: 10.1007/s00198-018-4704-5. Epub 2018 Oct 15. Erratum in: Osteoporos Int. 2020 Jan;31(1):209. Erratum in: Osteoporos Int. 2020 Apr;31(4):801. PMID: 30324412; PMCID: PMC7026233.
[5] Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, Cooper C, Edwards J, Gittoes NJL, Harvey N, Kanis J, Leyland S, Low R, McCloskey E, Moss K, Parker J, Paskins Z, Poole K, Reid DM, Stone M, Thomson J, Vine N, Compston J. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022 Apr 5;17(1):58. doi: 10.1007/s11657-022-01061-5. Erratum in: Arch Osteoporos. 2022 May 19;17(1):80. PMID: 35378630; PMCID: PMC8979902.
[6] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,男性骨质疏松诊疗指南[J],中华骨质疏松和骨矿盐疾病,2020,13(5):381-395
[7] 董希瑶,刘韶华,娄馨予,武兵,刘昕.老年性骨质疏松临床常用钙制剂的研究进展[J].中国老年学杂志,2023,43(20):5112-5115.
[8] LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, Lewiecki EM, Saag KG, Singer AJ, Siris ES. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022 Oct;33(10):2049-2102. doi: 10.1007/s00198-021-05900-y. Epub 2022 Apr 28. Erratum in: Osteoporos Int. 2022 Jul 28;: PMID: 35478046; PMCID: PMC9546973.
[9] 中华医学会骨科学分会,中国脆性骨折术后规范化抗骨质疏松治疗指南(2021)[J],中华创伤骨科杂志,2021,23(2):93-101
[10] 王敏,耿亚辉.2型糖尿病合并骨质疏松危险因素的研究进展[J].北京医学,2022,44(07):636-639.
[11] Wang LT, Chen LR, Chen KH. Hormone-Related and Drug-Induced Osteoporosis: A Cellular and Molecular Overview. Int J Mol Sci. 2023 Mar 18;24(6):5814. doi: 10.3390/ijms24065814. PMID: 36982891; PMCID: PMC10054048.
[12] 中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组,《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》[J],中华内科杂志,2022,61(1):12-50

责任编辑｜冯梓莹

*'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。