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保肝药物是指能改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力的药物。保肝药物通常具有稳定肝细胞膜，对抗肝脏炎症活动，降低转氨酶和黄疸水平作用。 临床常用的保肝药物可分为7类（临床用药评价公众号标准）：①解毒类、②降酶类、③抗炎类、④促进肝细胞再生类、⑤利胆类、⑥促进能量代谢类、⑦中草药。 保肝药物临床应用要点：①不推荐2种及以上都以降低ALT为主的药物联合应用。目前无证据表明这样的联合更有效。②对于混合型药物性肝损伤，可以选择一种以降低ALT为主的药物，同时可以加用一种改善胆汁淤积的药物。③原则上不常规推荐预防性使用保肝药物。 1、解毒类 （1）作用机制：此类药物可以提供巯基或葡萄糖醛酸，结合体内自由基，对抗氧化剂对巯基的破坏，保护肝脏细胞中含巯基的蛋白和酶，增强解毒功能。 （2）代表药物：葡醛内酯、还原性谷胱甘肽、硫普罗宁、N-乙酰半胱氨酸。 （3）适用人群：根据《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：对成人药物性急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸。视病情可按50～150mg/kg/d给药，疗程至少3d。临床用药评价公众号：对于儿童非对乙酰氨基酚所致的药物性急性肝衰竭（尤其是0~2岁的患儿），暂不推荐应用N-乙酰半胱氨酸。 （4）注意事项：过敏反应。 （5）硫普罗宁：经肝代谢，对于重症肝炎或伴高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血、合并糖尿病、肾功能不全者慎用。 （6）N-乙酰半胱氨酸（NAC）：①N-乙酰半胱氨酸（NAC）是被FDA批准用来治疗对乙酰氨基酚引起的固有型药物性肝损伤的唯一解毒药物。②对药物导致的急性肝衰竭和亚急性肝衰竭的成人患者，建议尽早给予静脉注射NAC治疗。临床用药评价公众号：对于儿童患者，暂不推荐使用。③NAC不得与氧化性药物包括金属离子、抗生素等配伍。 （1）作用机制：此类药物为合成五味子丙素的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用，加强对四氯化碳及某些致癌物质的解毒能力。临床上主要降低ALT，对AST作用不明显，保肝作用弱，常联合用药。 （2）代表药物：联苯双酯、双环醇、水飞蓟宾。 （3）适用人群： ①根据《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐：对药物所致的药物性肝损伤，尤其是毒蕈中毒所致肝损伤，应用水飞蓟制剂治疗，可恢复异常的肝功能指标，且服用方便，安全性好。特定条件下预防性应用水飞蓟制剂，可减少抗结核药物所致药物性肝损害的发生率，降低治疗药物的停药率，有助于保障原发病治疗的顺利进行。 ②双环醇口服给药，一次25～50mg，一日3次，慢性肝炎最少服用6个月，应逐渐减量，不宜骤然停药，以免ALT出现反跳。临床用药评价公众号：联苯双酯和双环醇降酶作用迅速，可快速降低ALT、AST，尤其是ALT。 （4）注意事项：①降酶效应迅速，应用方便，不良反应少见。②肝硬化、妊娠和哺乳期慎用。③临床用药评价公众号：不能突然停药，停药后容易反跳。 （5）双环醇：是首个开展治疗急性药物性肝损伤适应证注册研究的口服药物。对于ALT显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型药物性肝损伤患者，推荐双环醇治疗。 （6）水飞蓟宾：是水飞蓟果实中分离出来的一种黄酮类化合物，具有清除自由基、抗脂质过氧化作用。临床用药评价公众号：水飞蓟素是从菊科植物水飞蓟果实当中所提取的一系列黄酮木脂素类化合物的总称（其中水飞蓟宾是其主要成分）。 3、抗炎类 （1）作用机制：有类激素作用，具有抗炎、保护肝细胞、改善肝功能的作用。主要为甘草甜素制剂，从中草药中提取，有效成分有18α、18β两种异构体，其中α体的抗炎、激素样作用强于β体。 （2）代表药物：第一代为甘草甜素（甘草酸单钾盐）、第二代为复方甘草酸苷（β异构体甘草酸单铵盐类）、第三代为甘草酸二铵（α体为主的α、β体混合制剂）、第四代为异甘草酸镁（纯α异构体制剂）。 （3）适用人群：抗炎类药物主要用于肝细胞型或混合型药物性肝损伤的治疗。临床用药评价公众号：《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》推荐对于药物性肝损伤患者，建议在及时停用导致肝损伤药物的基础上，可选用甘草酸制剂保肝抗炎治疗。不推荐预防用药以减少药物性肝损伤发生。 （4）注意事项：①有类激素样、假性醛固酮样作用。②禁用情况包括：高血压/糖尿病控制不佳、心衰、严重低血钾、肾衰、妊娠期及哺乳期。③临床用药评价公众号：注意监测患者血压、血糖、出入量、电解质；另外需要注意不能突然停药。 （5）异甘草酸镁：是目前唯一具有急性药物性肝损伤适应证的药物。对于ALT显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型药物性肝损伤患者，推荐异甘草酸镁治疗。 4、促进肝细胞再生类 （1）作用机制：多烯磷脂酰胆碱是以大豆中提取的粗制磷脂物质精制而成，是细胞膜的重要组分，促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜的功能、降低脂肪浸润、稳定胆汁。 （2）代表药物：多烯磷脂酰胆碱（PPC）、促肝细胞生长素。 （3）适用人群：根据《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017版）推荐： ①对于中、重度药物性肝损伤患者，肝功能受损持续进展，在及时停用可疑药物的基础上，可选用多烯磷脂酰胆碱辅助治疗。 ②老年脂肪肝患者，可应用多烯磷脂酰胆碱进行保肝治疗，改善肝脏生化指标。在常规药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积症基础上，可加用多烯磷脂酰胆碱，以进一步改善患者生化指标。多烯磷脂酰胆碱口服制剂可用于治疗妊娠期合并肝酶异常。多烯磷脂酰胆碱注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。 ③治疗不同原因肝病时，多烯磷脂酰胆碱应用疗程不同，在满足基本的停药标准（肝脏炎症消失，即ALT、AST、GGT恢复正常水平）基础上可适当延长疗程，比如用于非酒精性脂肪肝时可长期应用。 （4）注意事项：①口服吸收迅速，经肝代谢，代谢物自尿排泄。②针剂禁用电解质稀释。③多烯磷脂酰胆碱针剂与注射用还原型谷胱甘肽、复方氨基酸注射液、维生素K1注射剂、左氧氟沙星注射剂等药品均存在配伍禁忌，冲管应该用葡萄糖、木糖醇等非电解质溶液。④临床用药评价公众号：针剂含苯甲醇，新生儿和早产儿禁用。 5、利胆类 （1）腺苷蛋氨酸（SAMe）：①为人体所有组织和体液中的活性物质，作为甲基供体参与重要生化反应。②用于肝内解毒、稳定肝细胞膜、防止胆汁淤积。 （2）熊去氧胆酸（UDCA）：①为正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏胆固醇合成，减少肝脏脂肪，松弛Oddi括约肌，促进胆石溶解和胆汁排出。②注意严重肝功能不全、胆道梗阻禁忌，妊娠和哺乳妇女慎用。 （3）茴三硫：分泌性利胆药，不增加肝脏负担，能增强肝脏谷胱甘肽水平，明显增强酶活性，从而增加肝细胞活力，促使胆汁分泌增多。 （4）适用人群：根据《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2015年版）推荐： （1）必需磷脂：包括必需磷脂、维生素B1、B2、B6、B12和烟酰胺等，具有促进肝细胞膜再生、降低脂肪浸润、协调磷脂和细胞膜的功能。 （2）其他：①腺苷三磷酸、辅酶A、肌苷和维生素类等；②门冬氨酸钾镁：为体内草酸乙酰的前体，在三羧酸循环中起重要作用，对于急性、慢性肝炎伴有高胆红素者效果较好。 7、中草药 （1）五味子、茵陈等：此类药物均有明显保肝降酶功效，许多方剂安全有效，临床应用广泛。 （2）茵栀黄：具有抑制急性肝损伤，降低血清胆红素，可用于急性、迁延性、慢性肝炎。
附：保肝药物作用机制特点比较 |
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