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作者：高丽丽 急性肝损伤（ALI）是一类原无肝病或有肝病但为稳定状态暴露于肝损伤危险因素（如药物、感染、毒物、创伤、理化因素等）后在2周内致肝功能急剧恶化的疾病，表现为食欲下降、乏力、恶心呕吐、黄疸、上腹不适等，合并实验室指标异常。ALI可分为药物性肝损伤（DILI）、感染性肝损伤、中毒性肝损伤、缺血性肝损伤（ILI）、创伤性肝损伤、物理性肝损伤等，或分为肝细胞损伤型肝损伤、胆汁淤积型肝损伤、混合型肝损伤，或分为轻度肝损伤、中度肝损伤、重度肝损伤。其中DILI可分为固有型、特异质型和间接型，急性DILI可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型。 保肝药物为临床常用药物，其可改善肝功能、促进肝细胞再生、利胆、增强肝脏解毒功能、抑制肝脏纤维化等。 一.常用保肝药物 如抗炎类保肝药物、肝细胞膜修复保护剂、利胆类保肝药物、解毒类保肝药物。 ① 抗炎类药物 主要是甘草酸制剂，如甘草酸单铵、复方甘草酸二铵、甘草酸二铵、异甘草酸镁、复方甘草酸苷，有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用，可抗炎、改善多种肝病的肝脏生化指标、减轻肝脏炎症、减轻肝脏病理损害、减轻纤维化程度，还兼有抗过敏、退黄、抑制氧化应激水平等。 特殊人群： 禁用于严重高血压者、严重低钾血症、严重心衰、肾衰竭者。 ② 肝细胞膜修复保护剂 如多烯磷脂酰胆碱，为必需磷脂，含多种不饱和脂肪酸，其结构与内源性卵磷脂类似，可增加肝细胞膜的流动性、完整性、稳定性，促进肝细胞膜再生，还可修复受损的肝细胞膜，抑制肝纤维化进程，调节肝脏的能量代谢，减少肝脏氧化应激与脂质过氧化，促进肝功能恢复，改善血液与肝脏脂质代谢，减少肝细胞凋亡，能明显改善药物、脓毒症、肝脏相关手术、中毒等肝损伤者的临床症状。 特殊人群： 多烯磷脂酰胆碱注射制剂含有苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射，3岁以下儿童禁用。 ③ 利胆类药物 主要熊去氧胆酸（UDCA）、S-腺苷蛋氨酸（SAMe），可增加胆汁分泌。 UDCA可促进胆汁分泌、抗炎、稳定细胞膜、改善肝组织纤维化等，可用于治疗原发性硬化性胆管炎（PSC）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、妊娠肝内胆汁淤积（ICP）、肝移植后淤胆、囊性纤维化、药物性胆汁淤积、Alagille综合征、家族性肝内胆汁淤积症（FIC）等。 SAMe可促进胆汁排泄、降酶、退黄、抗纤维化、抗感染、调控肝细胞的生长、解毒、调节情绪、缓解情感障碍，可用于ICP、肝细胞性胆汁淤积、药物性胆汁淤积。 此外，考来烯胺可促进胆汁清除、减少胆汁酸肠肝循环、降低血清胆汁酸水平，能干扰氟米特与其代谢产物的肠肝循环进而加速其消除，可用于氟米特相关DILI。 特殊人群： UDCA禁用于胆道阻塞、急性胆囊炎与胆管炎、经常性的胆绞痛发作、射线穿不透的胆结石钙化、胆囊功能受损、行门肠吻合术不成功或没有恢复正常胆汁流动的胆道闭锁者。 SAMe禁用于有影响蛋氨酸循环、引起高胱氨酸尿或高同型半胱氨酸血症的遗传缺陷者如胱硫醚β-合酶缺陷、维生素B12代谢缺陷。 考来烯胺禁用于胆道完全闭塞、完全性胆道梗阻、胆汁不分泌入肠道者。 ④ 解毒类保肝药物 如还原型谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）、硫普罗宁等。 GSH可清除自由基、抗氧化、促进胆酸代谢、改善肝脏合成、调节免疫等，对许多肝病有疗效。 NAC为GSH前体，可刺激GSH合成与增加其活性，能清除自由基、解毒、改善微循环、扩张血管、保护GSH缺失时的肝损伤，还可改善对乙酰氨基酚的肝毒性、保护肝移植诱导的缺血-再灌注损伤，同时对非对乙酰氨基酚相关急性肝衰竭（ALF）也获益，对鹅膏毒素中毒联合NAC治疗也获益。 硫普罗宁为含巯基药物，可解毒、降酶、清除自由基、保护肝脏，可用于肝炎、DILI等。 特殊人群： GSH慎用于有哮喘发作史者。 NAC禁用于哮喘，慎用于有支气管痉挛史者。不建议NAC用于儿童尤其是0-2岁非对乙酰氨基酚致药物性ALF。对儿童药物性亚急性肝衰竭（SALF）暂不推荐NAC。 硫普罗宁禁用于重症肝炎并伴有高度黄疸、顽固性腹水、消化道出血等并发症的肝病，肾功能不全合并糖尿病，既往用药发生过粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、血小板减少，急性重症铅、汞中毒者。 ⑤ 抗氧化类药物 如水飞蓟制剂、双环醇。 水飞蓟制剂可保肝、抗炎、抗氧化、抗脂质过氧化、抗纤维化、清除氧自由基、降脂、抗细胞凋亡，在酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、DILI、慢性病毒性肝炎、鹅膏毒素中毒致肝损伤中有保肝效果。 双环醇可减轻炎症反应、抗氧化应激性损伤、改善肝脏生化指标、缓解肝纤维化的形成与进展，可用于治疗慢性病毒性肝炎、ALD、NAFLD、DILI等。 特殊人群： 双环醇慎用于肝功能失代偿者如胆红素明显升高、肝硬化腹水、低蛋白血症、食管静脉曲张出血、肝肾综合征、肝性脑病。 二.保肝药物在不同类型肝损伤中的选用 胆汁淤积型肝损伤尤其是严重或恢复缓慢的可选用UDCA、SAMe。以ALP升高的胆汁淤积型DILI可选择UDCA、SAMe。对不伴黄疸的轻中度肝细胞损伤型与混合型肝损伤炎症较重者可选用甘草酸制剂，其他有多烯磷脂酰胆碱、GSH、水飞蓟制剂等。以ALT/AST升高的轻中症肝细胞损伤型DILI可选用甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、GSH等。 对ALT显著升高的急性肝细胞损伤型、混合型DILI可选用甘草酸制剂异甘草酸镁、双环醇。考来烯胺可用于氟米特相关DILI。NAC可用于DILI、肝移植后肝缺血-再灌注损伤、对乙酰氨基酚致固有型DILI、鹅膏毒素致肝损伤的治疗。对成人药物性ALF/SALF早期建议尽早选用NAC。 参考文献 1. 成人急性肝损伤诊疗急诊专家共识[J].中国急救医学,2024,44(1):5-10 2. 中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）[J].中华肝脏病杂志,2023,31(4):355-373 3. 药物性肝损伤基层诊疗指南（2019年）[J].中华全科医师杂志,2019,19(10):868-875 4. 药物性肝损伤诊治指南[J].实用肝脏病杂志,2-17,20(2):I-X 5. 肝脏炎症及其防治专家共识[J].中国实用内科杂志.2014,34(2):157-160 6. 肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）[J].临床肝胆病杂,2019,35(10):2163-2169 7. 甘草酸制剂肝病临床应用专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志,2016,10(1):1-7 8. 冠心病合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):74 9. 多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志,2017,11(4):313-318 10. 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2013[J].中国肝脏病杂志,2013,5(1):59 11. 肝内胆汁淤积症诊治专家共识[J].中华临床感染病杂志,2015,8(5):402-405 12. 国家药品监督管理局关于修订谷胱甘肽注射剂说明书的公告（2018年第59号） 13. 双环醇临床应用专家共识-2020版[J].中华实验和临床感染病杂志,2020,14(3):177-183  「END」 |
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