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患者关某，男，90岁。既往病史：2005年开始反复胸闷，诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病-心绞痛”。近10年来反复活动后胸闷气促，不能耐受一般体力活动。诊断：慢性心力衰竭，心功能3级。现规律服用美托洛尔片、厄贝沙坦片、芪苈强心胶囊改善心功能。患者反复咳嗽咳痰伴活动后气促20余年，2010年确诊“慢性阻塞性肺病，肺源性性心脏病”，每日持续性低流量吸氧不少于12小时。 2023年12月16日患者无明显诱因发热、咳嗽、咳痰，黄色浓痰，量不多，气促明显。查体：T 37.8℃，神清，烦躁易怒，舌体胖大，咽红，呼吸稍促，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗。心尖搏动增强，搏动有弥散，心界增大，HR95次/分，心律不齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及第4心音。腹（-)，双下肢无水肿。辅助检查提示：中性细胞数：11.68*10^9/L，白细胞：13.54*10^9/L 。超敏C反应蛋白：199.90mg/L。2023年12月16日降钙素原：0.183ng/ml，血气分析：酸碱度：7.51， 二氧化碳分压：32.4mmHg， 氧分压：71mmHg。B型钠尿肽前体：1889.00pg/ml，痰培养：无致病菌。心肌酶正常。因患者不能配合完成鼻咽样本采样新冠、甲流、乙流未查。2023年12月16日胸部CT：1、两肺感染性病变，建议治疗后复查。2、考虑慢性支气管炎，并肺气肿，肺大泡（右肺下叶巨大肺大泡）。肝肾功能、心肌酶基本正常 心电图：窦性心律；完全性右束支传导阻滞；T波改变。超声心电图提示：左室增大，室壁收缩运动普遍减弱（考虑心肌疾患，请结合临床）；室间隔与左室后壁增厚；相对性二尖瓣轻微关闭不全；三尖瓣、主动脉瓣轻微关闭不全；左室舒张功能受限，左室收缩功能轻度降低。诊断：1、肺部感染；2、慢性阻塞性性肺病急性加重期；3、慢性心力衰竭；心功能3级。经拉氧头孢钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、甲泼尼龙注射、布地奈德溶液，乙酰半光酸雾化对症治疗2周后，咳嗽、咳痰、气促症状明显好转。复查炎性指标下降，停抗生素治疗。 2024年01月10日，患者咳嗽咳痰较前增多，气促较明显，烦躁易怒。患者慢性阻塞性肺病肺部感染反复发作，反复使用抗生素易导致多耐，逐调整治疗思路。在王三虎教授指导下予中药治疗，查体：舌苔黄厚腻，舌体胖大，舌体有裂纹。2024年01月1日处方：麸炒枳实30克，黄连片12克，薤白15克，瓜蒌30克，甘草片12克，苦杏仁12克，生石膏30克(先煎)，麻黄9克，黄芩片12克，桂枝12克，白术12克，党参片15克，葶苈子30克(包煎)，炒莱菔子30克(包煎)，炒芥子30克(包煎)，炒紫苏子30克(包煎)，姜厚朴50克，茯苓30克，干姜9克，水煎服（代煎）， 3付，每天一剂。 服药4剂后，患者咳嗽咳痰气促症状较前稍减轻，烦躁易怒较前明显减轻。但出现舌溃疡、咽痛。查体：舌苔黄厚腻同前，舌体较前缩小，裂纹较前轻，舌根有2处绿豆大小溃疡，咽红。双肺呼吸音稍粗，余查体（-）。处方：麸炒枳实30克，姜厚朴50克，炒紫苏子30克(包煎)，炒芥子30克(包煎)，炒莱菔子30克(包煎)，葶苈子30克(包煎)，党参片15克，白术12克，茯苓30克，桂枝12克，麻黄9克，生石膏30克(先煎)，燀苦杏仁12克，甘草片12克，瓜蒌30克，薤白15克，黄连片12克，黄芩片12克，干姜9克，水煎服（代煎），每天一剂。服药14剂后，舌溃疡治愈，咳嗽咳痰气促症状较前明显好转。查体：舌苔薄，舌体较前小，咽不红。余查体无特殊。患者停药近2月余，目前患者病情稳定，无咳嗽咳痰气促症状。 患者高龄，存在多种基础疾病，心肺功能差，反复感染易诱发并加重心力衰竭及呼吸衰竭，反复使用抗生素易导致机体免疫力的下降，且极易产生多耐，从而导致抗炎效果欠佳。 通过王老师指导这个案例的治疗，让我对中医在治疗慢性阻塞性肺病的认识上提升了一个高度，不在认为中医抗炎效果比西医差，甚至我更加认同中医治疗优势是西医不可替代的，特别是它能够减少慢阻肺急性发作的频率。在日后临床工作中，多总结中医在慢性阻塞性肺病的治疗经验。 |
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