1、核对入院记录、首次病程记录患者是否存在以下脑梗死典型的临床症状: ①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; ②一侧面部麻木或口角歪斜; ③说话不清或理解语言困难; ④双眼向一侧凝视; ⑤一侧或双眼视力丧失或模糊; ⑥眩晕伴呕吐; ⑦既往少见的严重头痛、呕吐; ⑧意识障碍或抽搐。 2、核对入院记录、病程记录、辅助检查报告单,其检查结果中是否提示存在“脑梗死”,若不存在则可考虑存在虚编高套行为。 例如:若将仅主诉描述为“头晕不适2+小时”的患者,在无辅助检查提示“脑梗死”的情况下,诊断为“急性脑梗死”,可认定为诊断依据不充分造成虚编高套行为。 3、对于CT/MRI等检查报告单描述造假可能的病例,可进一步查阅医院影像检查储存原片进一步鉴别。 核查诊疗计划、病程记录、医嘱记录单等是否针对脑梗死开展针对性诊疗措施。 例如:针对脑梗死患者进行溶栓治疗或使用改善脑血管微循环、活血化瘀、神经保护类等药物。 对于将脑梗死作为主要诊断的病例,需要判断脑梗死是否是本次住院诊疗的主要疾病。 例如:患者因“脑梗死后右侧肢体偏瘫1+月”入院行康复治疗,则不应选择脑梗死作为主要诊断,而应选择偏瘫作为主要诊断。 由上图可知,ICD-10中脑梗死以病因(责任血管)为分类轴心。那么,此时的核查就应主要针对相关辅助检查(脑血管造影)中是否明确责任血管。 例如:将未明确/无法明确责任血管的I63.9 未特指的脑梗死的病例,填报为I63.0 入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死,则将被认定为虚编高套行为;或者将I63.801 腔隙性脑梗死的病例,填报为I63.900 脑梗死,也将被认定为虚编高套行为。 |
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