本章开始介绍微血管减压术（Microvascular Decompression，MVD）的一些操作流程、术前影像以及“缝合悬吊牵拉法”的基本操作技巧和解剖。本章为总论，内容不多，后面会分别介绍三种微血管减压术的各论，一起来看！
当出现神经血管压迫综合征的时候，需要行MVD，这是临床上常见的一种术式。手术的基础是解剖，关于后颅窝的动脉、静脉以及神经系统的详细解剖在前述章节基本已阐述完毕，本章的解剖部分将围绕动脉、静脉和神经三者之间的关系展开，结合影像资料，最后介绍在MVD中应用的一种缝合悬吊牵拉技术。
首先来看本章框架图： 
三叉神经痛的责任血管来源最多，可为SCA、AICA、VA和岩上静脉（Sup.Pet.V、SPV）等，SCA是最为常见的血管（因为三叉、动眼、滑车与SCA形成上血管神经复合体），偶尔情况下仅为静脉压迫。
SCA起源于基底动脉（Basilar Artery，BA），走行在滑车和三叉神经之间，这种走行关系导致SCA会潜在地从上方和内侧压迫三叉神经，要知道SCA从BA发出后是呈现一向外下的趋势走行（并不是水平地绕着中脑向后），然后再往后上进入小脑中脑裂，这就形成了一个凸向下的袢，当袢足够长足够低时，可能与三叉神经接触形成压迫（图10.1、10.2、10.3）。
图10.1颅神经与后颅窝动脉的关系。(a)三支小脑动脉和颅神经；后视图。(b)左侧SCA脑桥中脑外侧段压迫左侧三叉神经(CN V)。左外侧上视图。
图 10.2 CN V及其周围血管。(a) 左侧SCA其走行和分段；上视图。(b) 左侧SCA、桥脑中脑外侧段及其分叉为头干和尾干；侧视图。(c) 左侧CN V被SCA和AICA夹住；侧视图。(d) 左侧CN V周围的静脉；上视图。
图 10.3 显示SCA和/或AICA与三叉神经（CN V）之间各种关系的示意图；侧视图 而SCA通常又会分叉形成头侧干及尾侧干，如果分叉发生在三叉神经之前，那么头侧干和尾侧干均有可能形成下袢压迫神经，最多可有四个潜在压迫点，如果分叉发生在三叉神经之后，那SCA主干会在1~2处压迫三叉神经。同样的，AICA起源于基底动脉，也是先向下外侧走行，然后在向上后进入桥脑小脑裂，此时会形成一个上袢，只要这个上袢足够长足够高，也可以从三叉神经下方形成压迫，甚至与SCA形成“两面夹击”。其他动脉压迫情况也大致如此，其主要与动脉的解剖走行有着密切关系，参考图10.3及下图：
图片引自Rhoton教授的《The posterior cranial fossa microsurgical anatomy surgical approaches》
最后再聊聊静脉，与三叉神经关系最为密切的就是SPV了，因为它们之间离的实在太近了，所以SPV的属支完全有可能形成压迫，特别是内侧型SPV引流（SPV引流分型请参考《后颅窝的桥静脉》章节），笔者认为两个解剖结构离得越近，越容易出问题，那根据这个原则，有哪些静脉即属于SPV属支又离三叉神经最近呢？显而易见，脑桥三叉静脉、桥横静脉、桥脑中脑裂静脉、小脑中脚静脉这几大属支均有可能，其中桥横静脉最为常见。参考下图：
图片引自Rhoton教授的《The posterior cranial fossa microsurgical anatomy surgical approaches》
Matsushima教授指出，三叉神经痛时不应忽略责任静脉，应彻底检查meckel's囊周围及深部区域。 MRI和MRA可帮助理解三叉神经与血管之间的关系，如今各种三维重建图像软件比如3Dslicer等可以将神经血管之间的关系在三维空间上呈现出来（图10.4）：
图 10.4 右侧三叉神经痛患者的术前影像。(a) T2 反转加权图像；轴位。(b) T2 反转加权图像；矢状位。(c)3D图像显示术中发现，右侧SCA下袢从内侧压迫右侧CN V；侧视图。(d) 3D图像显示右侧SCA及其走向、分叉及其与CN V的关系；右前外侧视图。 下图是一例椎动脉压迫左侧三叉神经的MRI表现，冠状位上可见左侧三叉神经被VA顶住移位至上方，右侧三叉神经正常。轴位上可见粗大的椎动脉。
面肌痉挛的责任血管是AICA、PICA和VA等，需要注意的是，静脉从来不是面肌痉挛的责任血管，面肌痉挛的压迫好发于橄榄上窝面神经出脑干区，神经远端的压迫并不会造成面肌痉挛。 面神经、前庭蜗神经以及外展神经与AICA形成中血管神经复合体，所以AICA是最为常见的责任动脉，当然，AICA与SCA一样，会形成分叉，成为头侧干和尾侧干，也可形成头尾双干型，分叉可发生于面听神经之前或之后。同样的，无论AICA的主干还是头侧干或尾侧干，只要AICA的行程足够迂曲，均有可能导致面神经出脑干区受压（图10.5）。
图10.5 面神经(CN VII)和AICA(a)左侧AICA及其走向和分段；前视图。(b)左侧AICA分叉为头干和尾干；左上外侧视图。
图10.6 显示面神经(CN) VII与周围动脉关系的示意图。(a) 小脑前下动脉 (AICA) 的变异及其与CN VII的关系。I: 无分叉的单支AICA。动脉与CN VII有三点接触。II：单干AICA在经过CN VII和CN VIII之前分叉为头干 (Ro. Tr.) 和尾干 (Ca. Tr.) 。AICA的分支在两个点与CN VII接触，尾干压迫CN VII的出脑干区。III：单干AICA在经过第VII和VIII神经节后分叉为头干 (Ro. Tr.) 和尾干 (Ca. Tr.) 。IV：双干AICA，每个AICA主干分别与CN VII的出脑干区和外周部分接触。(b）椎动脉（VA）和小脑后下动脉（PICA）及其与CN VII的关系。I: 小脑后下动脉（PICA）起点较高，形成一个向上的袢。袢的顶部与CN VII的出脑干区相接触。II：AICA的尾干和VA分别直接和间接压迫CN VII的出脑干区。III：AICA和PICA的共干型压迫CN VII的出脑干区。 PICA也可以成为面肌痉挛的责任动脉，PICA延髓前段在通过后组颅神经的神经根之前，常在橄榄上窝改变方向形成一个向上的袢，随后压迫CN VII的出脑干区(图10.7a)。当椎动脉发生动脉硬化时，它会拉长，直接或间接压迫CN VII的出脑干区。当椎动脉、AICA和/或PICA交织在一起时，可能会直接或间接压迫CN VII的出脑干区(图10.6b)。
图10.7 PICA与面神经（CN VII）和舌咽神经（CN IX）。(a) 右侧PICA上袢与CN VII出脑干区接触；前视图。(b) 左侧PICA及其走向和分段；左侧PICA在小脑延髓池穿过后组颅神经束并与CN IX接触。
图10.8 面肌痉挛病例的术前影像。(a) T2加权像；轴位。(b) T2加权像；矢状位。(c)3D图像显示右侧AICA和PICA及其走行，特别是主要位于橄榄上窝；右前外侧视图。(d)3D图像显示右侧PICA、其上袢及其在橄榄上窝内的走行；右前外侧视图。(e) 3D图像显示右侧VA和AICA及其在橄榄上窝的走行；右前外侧视图。
在影像上，可以通过外侧孔和侧隐窝内脉络丛的位置以及绒球的位置来辨别CN VII在橄榄上窝的出脑干区(图10.8a)。增强成像显示脉络丛下方的绒球。需要注意的是，CN VII的出脑干区位于内耳道的下方(图10.8b)。神经血管复合体可见于内耳孔前方，但应在橄榄上窝寻找责任动脉(图10.8a-e)。PICA的上袢在橄榄上窝附近明显(图10.8c, d)，这是CN VII的出脑干区。3D图像非常有助于可视化责任动脉和CN VII出脑干区的关系(图10.8c-e)。
简要回顾下三条小脑动脉的分段，摘自Rhoton教授的《The Posterior Cranial Fossa: Microsurgical Anatomy and Surgical Approaches》，也可参考《小脑的动脉》章节。
图片展示了三个神经血管复合体以及每条小脑动脉的分段：- SCA分为4段：依次为脑桥中脑前段、脑桥中脑外侧段、小脑中脑裂段、皮层段，其中脑桥中脑外侧段与三叉神经关系最为密切。
- AICA分为4段：依次为脑桥前段、脑桥外侧端、绒球段、皮层段。其中脑桥外侧段与面神经关系最为密切。
- PICA分为5段：依次为延髓前段、延髓外侧段、延髓扁桃体段、膜帆扁桃体段、皮层段。其中延髓外侧段与舌咽神经关系最为密切。
舌咽神经痛最常见的责任血管是PICA、因其与舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经形成下神经血管复合体，其次是AICA。 舌咽神经为什么会受到PICA的压迫，说到底，还是跟PICA的走行有关，PICA在穿越后组颅神经之前可能会形成迂曲，其穿越的间隙可能为面听-舌咽三角或迷走-副三角。当PICA在小脑延髓池内从腹侧向背侧穿过后组神经的神经束时，会压迫CN IX(图10.7a, b)。特别是当起点较高的PICA在橄榄上窝形成一个向上的袢时，PICA袢往往突出到CN IX和X之间的空间，从而压迫CN IX。当AICA在上小脑延髓池走行时，可从上方压迫CN IX。MRI、MRA和三维计算机断层扫描可显示PICA的走向(图10.9和10.10)。在一个典型的病例中，在橄榄上窝中出现一个起点较高的PICA形成的上袢(图10.10a, b)。这一发现对于诊断由PICA压迫导致的舌咽神经痛非常可靠。
图10.9 左侧舌咽神经痛的术前影像。(a、b) MRI；轴位。(c, d)三维计算机断层扫描显示PICA起点较高，在舌下神经管附近形成一个上袢。
图10.10 MRI和MRA在左侧舌咽神经痛病例中的应用(a) MRA，显示一个起点较高的PICA，形成一个向上的袢；前视图。(b) MRA；冠状位的前面观，显示PICA在橄榄上窝形成的袢。与大多数置入棉片隔离神经与血管不同，Matsushima教授提出了一个缝合悬吊牵拉技术，他认为这个可永久地、完全地移位责任血管。
在TN病例中，采用缝合悬吊牵引技术来移动SCA和/或AICA。SCA位于CN V的内侧，从内上侧压迫神经（图10.12a）。为了治疗这种情况，应将SCA向内上方向移位，以释放受压的CN V。我们将5-0缝线缝合到小脑幕上以移位SCA，将其绕过SCA，并打结以形成吊带，同时确保血管不会扭结（图10.12a，b）。由于小脑幕窦靠近幕缘和幕的后内侧，所以我们将缝合放置在小脑幕中心，并使用长吊带移位SCA（图10.11a）。这有助于避免天幕出血并且术野较浅。在被AICA 压迫的情况下，动脉会向尾端外侧移位。因为AICA从尾侧穿行到CN V，并从尾侧压迫神经（图10.12a）。我们在硬膜上缝合一针（图10.11b），将AICA向下侧移位（图10.12b）。
图10.11 尸检标本中显示的缝合点。(a) 显示小脑幕硬脑膜窦的尸体标本。在小脑幕窦较少的地方，SCA的缝合点被涂成红色。(b) 显示左侧小脑脑桥角外侧壁的尸体标本。三叉神经痛中AICA的缝合点用黄色表示。面肌痉挛的VA和舌咽神经痛的PICA的缝合点分别为蓝色和绿色。
图10.12 使用缝合悬吊牵引技术的三种MVD操作示意图（摘自Masuoka T等人，已获授权）。(a，b）使用缝合悬吊牵引技术治疗三叉神经痛的MVD示意图。(c、d）使用缝合悬吊牵引技术治疗因VA和PICA受压引起的HFS的MVD示意图。(e，f）使用缝合悬吊牵引技术治疗舌咽神经痛的MVD示意图。 笔者从Matsushima教授的手术录像中截取了一些图片，原视频分别对三种悬吊方法进行了实例介绍，很遗憾由于视频清晰度较差，笔者仅截取三叉神经痛的悬吊方法作为示例。
作者应用外侧幕下小脑上入路，打开岩幕三角，可见其内的三叉神经以及上方的SCA脑桥中脑外侧段，将SCA缝合悬吊于小脑幕上。
（视频来源：https://www./watch?v=v0X2XNWc54c&t=837s）
本篇内容结束，下篇预告：《微血管减压术治疗三叉神经痛》，将特别介绍外侧幕下小脑上入路缝合悬吊牵拉方法，敬请期待！
