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I导读：治疗诸水气上冲的病证，刘老认为应以苓桂诸剂为冠。本文除了伤寒论中耳熟能详的苓桂剂以外，还介绍了刘老自己演绎化裁的苓桂剂，比如苓桂杏苡、苓桂芥甘、苓桂茜红等等。茯苓和桂枝的配对是法度，加减是变通，可见经方不是死学问，让人深受启发。（导读/依伊） —本文约4200字，预计阅读11分钟—
简介：刘渡舟（1917年10月9日-2001年2月3日），原名刘荣先。中医学家。着力于《伤寒论》的研究。强调六经的实质是经络，重视六经病提纲证的作用。提出《伤寒论》398条条文之间的组织排列是一个有机的整体。临床辨证善抓主证，并擅长用经方治病。从事中医教育30多年，为培养中医人才作出了贡献。 凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳降冲，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、桂枝、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药，白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用：一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神而定悸；三是行肺之制节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。 桂枝在本方则有三方面的作用：一是通阳以消阴；二是下气以降冲；三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。 此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴。所以苓桂相须相成，而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证演绎而来。 陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满。每到夜间上冲之势加甚，而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，舌苔水滑。 辨证：此证为心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、眩晕。水邪流溢，则身面浮肿。服两剂头晕、心悸与气冲之感均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消阴；泽泻12克，利水以行津。服两剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘汤与真武汤合方：桂枝10克，茯苓24克，猪苓10克，生姜10克，附子10克，白芍10克。苓桂杏甘汤，即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习，治一老年妇女，咳嗽而微喘，面目浮肿，小便较短。曾服药不下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦，舌略胖，苔水滑。
辨证：水气乘肺，则咳而微喘；肺气不能通调水道，则小便不利而面肿。患者见方仅四味，又皆普通药物，甚疑其效。然服五剂，则小便畅利，面肿消退，咳喘皆平而愈。
五苓散，即苓桂术甘汤减甘草，加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证(为水气上冲之一)，以及“脐下有悸，吐涎沫而癫眩”的癫痫证。王某，男，18岁。自觉有一股气从小腹上冲，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥、不省人事。少顷，气下行则苏醒，小便少而频数。其脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。辨证：心脾阳虚，气不化津，发为水气上冲之证。水气上冒清阳，故有癫痫发作。脉沉主水，舌淡为心阳虚，小便不利为水气不化。故知此证为水气所致。茯苓30克，泽泻12克，猪苓、白术、桂枝各10克，肉桂3克。苓桂味甘汤，即苓桂术甘汤减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸；甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸，脉结，少气而喘等证。二是治老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。 昔叶香岩用本方，或另加姜枣治疗此证，效果非常理想。因为他从甘温化饮，酸温纳气为治，故深得仲景治病之法。《临证指南医案》载有此案，可以作为借鉴，故不多录。 苓桂姜甘汤，原名为茯苓甘草汤，为了便于记忆，故易今名而收于苓桂剂群之内。
此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃，迫使气与饮搏，而症见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”;若胃中水饮下流于肠，则可出现“水泻”;若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。农民陈某，男，26岁。因夏天抗旱，担水浇地，过劳之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴饮。当时甚快，未几发现心下悸动殊甚，以致影响睡眠。屡次就医，服药无算，然病不得除。经友人介绍，请余诊治。令其仰卧床上，以手扪其心下，则跳动应手，如是用手振颤其上腹部，则水在胃中漉漉作响，声闻于外。余曰：此振水音也，为胃中有水之征。问其小便尚利，脉弦而苔水滑。茯苓12克，桂枝10克，生姜汁一大杯，炙甘草6克。嘱用煎好药汤兑姜汁服。服后便觉热辣气味直抵于胃，而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多，因而病减。照方又服一剂，而悸不发矣。
苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”，也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证：为气从少腹上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神紧张。而气冲所经之处，或胀、或悸、或窒，皆历历有征。少顷，气往下行，其证则减。郭某，男，56岁。患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，头身出汗，每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水滑，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。辨证：水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。考《伤寒论》治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。嘱患者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千颗相逐，用以煮药。患者服两剂，小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心阳，其病得愈。
以上列举六个苓桂剂加减治案，在于使人随证加减，触类旁通，以见圆机活法之妙。然余有所思焉，以今之各种心脏病，就余所诊，其中有相当一部分是属于水气上冲证者。而目前之治冠心病者，又仅守活血化瘀之一法，美则美矣，而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所缺，则思过半矣。苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。症见：咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，不欲饮食等证。曾治一李姓患者，年已八旬开外，然身体犹健，生活尚能自理。入冬以来，即时觉胸满、气短、咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动。不喜肥甘，喜欲素食。切其脉弦缓无力，视其舌质淡而苔白腻。辨证：心胸阳虚，阴霾用事，是以胸满而气短；水湿皆盛，化而为痰，阻于肺则咳而吐痰；滞于胃湿浊不利，故不欲食肥甘而欲素食。此方服六剂，则诸证皆减。转方用五味异功散巩固疗效，以善其后。
水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之，故逆满”的说法，是有一定道理的，可供参考。据此，余在临床治疗水气上冲，而又有肝气作嗳、头晕目胀，又以夜晚为甚、脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术，又加白芥子3克，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。曾治一曹姓妇女，年43岁。胸胁发满，入夜为甚，头目眩晕，心悸气短，时时作嗳，而易发怒。问其月事，则经来过期，而且小腹作胀。脉沉弦，舌苔水滑，面色黧青。辨证：水气上冲，兼挟肝气，是以气血不和而嗳气腹胀，月经后期也。茯苓12克，桂枝10克，白芥子3克，香附6克，炙甘草6克。此方续服六剂，诸症皆减，尤以嗳气不作，而胸胁敞快。转方以小剂桂枝茯苓丸为汤，另加郁金、香附等解郁之药而获全绩。
苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减去白术、甘草，加红花、茜草而成。此方为余手制，常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的证候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。根据临床观察，服后疗效颇显。例如，曾治太原曹某，自称患有冠心病。最近头晕，胸满且疼，控及后背。切其脉弦，视其舌边有瘀血斑，而苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，挟有血脉瘀滞，而思出此方，姑且试之。病人连服五剂，竟觉症状大减，喜出望外。从此，余又在临床用过几次，也同样的有效。并且，如遇患者血压偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降压作用。苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸，睡卧不安，头晕耳噪，夜不成寐等症。陆某，男，42岁，因患冠心病住院。经治两月余，病情未解。其症为心前区疼痛、憋气，心悸，恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚，周身出冷汗。脉弦而结，舌淡苔白。辨证：此系心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，则心胸作痛；水气凌心，则心悸而动；心律失调，则脉弦而结；阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞；水邪发动，肾阳失于约束(肾志为恐),则其人恐怖欲死。茯苓18克，桂枝10克，炙甘草6克，龙骨、牡蛎各12克。服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷的现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。
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