摘要 腹腔镜肝切除术已逐步应用于肝胆外科各种疾病治疗领域。腹腔镜肝切除术的发展即是手术入路的衍化过程。医师经验、肿瘤位置、患者体型和肝脏解剖均是医师选择手术策略和技巧的影响因素。随着腔镜技术的发展，肝切除手术入路也不断更新和衍化。针对腹腔镜肝切除手术入路，国内尚未达成共识。因此，《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家，采用德尔菲法，经过多次研讨制订《腹腔镜肝切除手术入路中国专家共识（2023版）》，旨在规范腹腔镜肝切除手术入路和适用范围。 一、按操作空间分类 在腹腔镜的管状视野下，操作空间是影响手术的重要因素。按操作空间将手术入路分为腹腔入路、后腹膜入路、胸腔入路或胸腹联合入路等。 （一）腹腔入路 由于大部分肝脏及其肿瘤位于腹腔，腹腔镜肝切除术手术入路大部分采用腹腔入路。 腹腔入路手术视野开阔，符合传统开放手术操作习惯，适当游离肝脏后，可以完成肝脏大部分肿瘤切除。由于腹腔入路从足侧向头侧独特的视角，某些特殊部位（如肝S1段）的肿瘤较开放手术入路更直接，操作空间更大；而对于位置深在、手术视野暴露困难以及手术器械难以操作的肝S4a、S7和S8段手术，可以通过肝脏充分游离、悬吊提拉或经胸腔、肋间隙置入Trocar等措施协助完成腹腔镜肝切除术。 推荐意见1：腹腔入路适用于绝大多数腹腔镜肝切除术。对于位置深在、显露操作困难的肝段，通过技术改良和训练亦可采用腹腔入路完成。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：B） （二）后腹膜入路 在脏层腹膜外肝裸区与右肾上腺间存在较大解剖间隙。利用该间隙建立空间通道即后腹膜入路。该入路可直达肝裸区，必要时可适当游离肝右后叶获得更大区域，使器械可达到理想的手术部位便于操作。该手术入路通常适用于位于肝S6和S7段肝右后叶的病灶切除。由于该部位肿瘤深在，显露困难，手术操作角度不便，尤其对于存在腹腔严重粘连的患者，无法充分游离肝脏显露病灶。 2011年国内学者尝试腹膜后入路腹腔镜切除肝右后叶小而浅表的肿瘤。2021年Otsuka等细化该入路适应证：肿瘤最大径<3 cm；肿瘤位于肝S6段或S7段的后下部分且不侵犯下腔静脉。后腹膜入路手术对患者心肺功能干扰较小，避免腹腔脏器的解剖分离，对患者生理机能影响较小。但后腹膜入路操作空间较小，无法阻断第一肝门，多为非解剖性肝切除，通常还要联合泌尿外科医师建立通路。因此，该入路对术者的手术技巧、肝脏裸区的立体空间定位要求较高。 推荐意见2：后腹膜入路适用于肝右后叶小而浅表的病灶，预期腹腔存在严重粘连；受限于操作空间和立体定位要求，建议经验丰富的医师联合泌尿外科医师开展。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：C） （三）胸腔入路 经胸腔入路切除即单肺通气并直视下切开膈肌建立通道，显露膈下肝脏病灶，实施肝切除。此入路不受患者腹腔环境限制，适用于有上腹部手术病史患者，如复发肝癌、结直肠癌或胃癌肝转移。 2017年Yamashita等对多次腹部手术史患者采用经胸腔入路施行肝S8段转移灶切除。Aikawa等也提出胸腔入路适用于多次肝脏手术史患者。有临床报道显示：位于肝S7段病灶，胸腔入路的手术效果与腹腔入路相似，术中出血量更少、手术时间更短，且其对肝硬化患者肝S8段病灶切除也安全、可行。此外，对于可切除的肝、肺同时受累及病灶，可采用胸腔入路同期行腹腔镜肝切除联合肺部病灶切除术。然而经胸腔入路无法处理或阻断第一肝门，术中止血难度加大，很难实施解剖性肝切除，且手术过程中需单肺通气，对患者心肺功能要求较高，通路建立可请胸外科医师协助完成。 推荐意见3：对于病灶位于膈下肝浅表、多次肝脏手术史、腹腔预期存在严重粘连或需同期行肝切除联合肺部病灶切除术的患者，胸腔入路可在胸外科医师的协助下选择性实施。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：C） （四）胸腹联合入路 位于膈下的肝脏病灶，位置深在，常与肝静脉、下腔静脉相邻，存在手术视野受限和显露困难、手术器械难以到达及出血不易控制等问题。胸腔入路具有路径短、直接显露病灶的优势。但是单纯胸腔入路无法阻断肝门血流，不易控制术中出血量，这限制其安全、广泛应用。国内学者提出“双入路”，通过从胸腔和腹腔同时置入器械，可以弥补单纯胸腔入路难以处理第一肝门的缺点，较单纯腹腔入路器械配合也更灵活。相关研究结果显示：胸腹联合入路在解剖性肝S7、S8段切除术中可行，与单纯腹腔入路比较，其肿瘤学结局可能更好。 推荐意见4：对于位置深在的膈下肝脏病灶，胸腹联合入路可以弥补单纯胸腔入路难以处理第一肝门的缺点，较单纯腹腔入路器械操作也更灵活，适合经验丰富的外科医师采用。（证据等级：Ⅲ；推荐强度：C） 二、按操作方向分类 作为人体最大的实质性脏器，肝脏在立体上有腹侧、背侧、足侧和头侧。以肝中静脉或肝右静脉为导引，肝实质离断可以从这4个侧面着手。在腹腔镜视野下，外科医师可通过不同角度显露肝脏及其管道的腹侧、背侧、足侧和头侧。外科医师可以根据实际需要和个人习惯，从不同操作方向快速到达预定解剖目标。 （一）腹侧入路 腹侧入路是开腹手术视野下的基本肝切除技术和策略，从肝脏表面向腔静脉方向离断肝实质。此入路可不翻动肝脏实现原位切除，减少对肿瘤的挤压，符合肿瘤外科无瘤原则。 该入路适用于不需要肝脏游离的左半肝切除，也适用于不宜或不能游离肝脏的右半肝大肿瘤切除。对于毗邻主要肝静脉的肿瘤，腹侧入路可以避免意外损伤肝静脉。机器人视野下肝切除不适宜肝脏游离，故通常采用腹侧入路完成肝实质分离和管道离断。然而，仅采用腹侧入路在腔镜手术中会极大限制手术视野的暴露和重要管道的分离，在较深位置离断肝实质时存在较大手术风险。采用此入路时肝断面展开后对肝静脉牵拉明显，容易造成肝静脉撕裂出血。 推荐意见5：腹侧入路符合传统视角，可减少肝脏翻动避免挤压肿瘤，对于毗邻主要肝静脉的较大肿瘤，采用腹侧入路可以实现原位切除。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） （二）背侧入路 3支肝静脉主干骑跨肝尾状叶并在第二肝门汇入下腔静脉。背侧入路是在下腔静脉腹侧离断肝尾状叶肝实质，背侧显露并离断目标肝蒂，进一步背侧离断肝实质显露目标肝静脉。针对右侧区肝切除，经肝尾状叶优先入路可作为背侧入路操作的一部分。 采用背侧入路时肝实质分离方向应向腹侧，手术视野清晰，便于准确、快速显露肝静脉并分离肝实质。背侧入路首先应用于左半肝切除，而后逐步应用于右半肝、肝右后叶、肝S7段切除。与前入路法腹腔镜左半肝切除术比较，采用Glisson肝蒂解剖联合背侧入路手术时间更短，术中出血量更少，住院时间缩短。背侧入路通常联合Glisson肝蒂入路用于腹腔镜解剖性肝切除术。 推荐意见6：依据手术需要优先显露目标肝蒂和肝静脉，可采用背侧入路；背侧入路通常联合Glisson肝蒂入路，适用于腹腔镜左半肝、右半肝、肝右后叶和部分肝S7段切除。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） （三）头侧入路 头侧入路是从肝静脉根部开始从头侧向足侧沿肝静脉主干逐步显露肝静脉的手术方式。3支肝静脉主干在第二肝门处汇入下腔静脉，表面无肝实质附着，沿主肝静脉根部指引能快速显露肝静脉全程，确保正确的肝实质离断方向和平面。此时器械操作方向与肝静脉分支的走向一致，术中撕裂肝静脉分支可能性降低。上述2点优势有助于术者施行以肝静脉为指引的解剖性肝切除术。 国内学者采用头侧入路行腹腔镜左半肝切除术、肝S7段或S8段切除术、肝右前叶切除术或肝S3段切除术等，获得良好效果。采用头侧入路改变传统显露肝静脉的方向，对术者的解剖技术、操作技巧、术中配合、断肝器械运用及中心静脉压控制等均有较高要求。 推荐意见7：头侧入路适用于优先暴露肝静脉根部的腹腔镜肝切除术，如左半肝、肝S4a、S7、S8段切除，可以降低肝静脉撕裂发生率，减少术中出血量。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） （四）足侧入路 足侧入路是指借助腹腔镜独特的足侧视角，术者从足侧向头侧离断肝实质，实现区别于传统开腹视角的隧道式解剖。传统的腹侧入路必须劈开部分肝实质才可显露肝脏背侧深面区域，而采用足侧入路可以简单、快捷分离和离断肝短静脉。 足侧入路多用于特殊部位肝切除，如肝尾状叶、肝右后叶切除时从足侧能获得更好的视角和操作空间，有助于更好地显示肝脏背侧区域、下腔静脉和肝右静脉，可拓宽腹腔镜肝切除的手术维度。该入路在离断肝实质时易损伤纤细的肝静脉分支，导致失去指引断肝平面的方向。由于操作空间受限，其对手术团队的配合要求较高。 推荐意见8：足侧入路符合腹腔镜视角和操作方向，在需要隧道式解剖的肝脏切除，如肝尾状叶切除、肝右后叶切除。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） 三、按优先解剖的管道分类 肝蒂和肝静脉是肝脏的重要管道，也是解剖性肝切除的重要标记。故按优先解剖的管道分类，手术入路可分为循肝静脉入路、循Glisson肝蒂入路、肝实质优先入路。 （一）循肝静脉入路 肝静脉是解剖性肝切除的肝内界限。循肝静脉入路系优先显露目标肝静脉的策略或路径。以肝静脉为离断平面的解剖性肝切除术，不仅可作为肝切除的解剖标志，保证切缘，最大程度保留具有正常功能的肝组织，减少淤血的肝组织残留，降低术后肿瘤复发风险。 循肝静脉入路分为足侧、头侧和背侧入路，分别显露目标肝静脉的末梢、根部和干部。尾侧入路系经肝实质入路从肝静脉末梢逆行循静脉向根部解剖；头侧入路即先解剖第二肝门，从肝静脉根部顺行向末梢解剖。由于二级肝蒂与肝静脉主干在肝门汇合相交，离断二级肝蒂后，容易背侧显露肝中或右静脉干部。因此，肝内肝静脉引导联合肝外缺血线更有利于实施肝实质离断。 推荐意见9：根据术者习惯结合术中解剖难易程度选择具体的循肝静脉入路策略。需要以肝静脉优先引导的肝切除适宜采用肝静脉入路，如S8段肝切除、活体供肝获取、肿瘤紧邻肝静脉等。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） （二）循Glisson肝蒂入路 肝蒂控制是肝切除术中重要环节。循Glisson肝蒂入路即在肝门部打开肝包膜进入Laennec间隙，根据目标肝蒂的走向，垂直分离并整体离断。循Glisson肝蒂入路简化肝门部管道分离，能够迅速获得明确的缺血平面，必要时可实施荧光染色。 1998年循Glisson肝蒂入路首先应用于腹腔镜肝左外叶切除；2002年应用于腹腔镜下左肝蒂分离，随后逐步应用于肝右后叶、右半肝、肝中叶、肝三叶切除；2007年Cho等报道各部位肝段切除的Glisson肝蒂入路，逐步将腹腔镜下Glisson鞘肝蒂解剖法作为肝切除临床常规步骤。 推荐意见10：循Glisson肝蒂入路可作为解剖性肝叶或部分肝段肝切除的常规入路。其适用于肝细胞癌、局限性肝内胆管结石等肝切除。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） （三）肝实质优先入路 解剖性肝切除过程中，目标肝蒂和肝实质离断是2个主要步骤。肝实质优先入路先根据肝固有解剖标志（如镰状韧带、左右肝蒂根部等）、腹腔镜超声（laparoscopic ultrasound，LUS）检查确定标志性解剖结构（如肝中静脉）、缺血线（如钳夹左右肝蒂）、术中吲哚菁绿染色协助确定肝切除平面，优先劈开肝实质，逐步充分显露目标肝蒂后再离断或阻断。其优势在于先行肝实质离断有助于充分暴露和处理肝蒂，可简化手术，节约时间，减少局促空间优先处理目标肝蒂的术中出血、胆漏风险。 在实施肝实质优先入路肝切除术中，LUS检查是腹腔镜肝切除术的重要工具，常规用于标记重要管道结构、确定切缘、引导穿刺，可弥补腹腔镜手术触诊、探查显露受限以及肝脏内部重要解剖结构的辨识“盲区”，指引肝实质分离。同时采用吲哚菁绿荧光检测引导可实时显示肝实质段间平面，与LUS检查引导互补。 推荐意见11：肝实质优先入路适用于肝左内外叶、左右半肝解剖性肝切除及肝中区解剖性切除。LUS检查和吲哚菁绿荧光检测可作为该入路的辅助手段引导肝实质分离。（证据等级：Ⅱ；推荐强度：A） ★ 点击下方链接即可全文查看 ★ |
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