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尽管腹腔镜肝脏切除术已被广泛采用，但进行全腹腔镜中肝切除术仍然具有挑战性。今天，本文将和各位分享泰国国立癌症研究所Rawisak CHANWAT教授关于由Glissonian入路行腹腔镜中肝(S4+5+8)切除的相关心得。
 术中：
⑴ 提高可视化程度 ⑵ 减少失血量 ⑶ 减少输血需求量
⑷ 减轻腹腔内粘连形成
恢复：
1. 减轻术后疼痛 2. 术后早期活动 3. 增强围手术期的肺功能
4. 减少窗口并发症 5. 减轻围手术期的免疫抑制
6. 术后创面更加美观 7. 缩短术后恢复时间 8. 缩短术后住院时间
9. 减少伴发门脉高压症患者的腹水形成
适应症：良性疾病包括有症状或直径＞10cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或＞10cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。恶性疾病包括原发性肝瘤、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。
禁忌症：任何开腹肝脏切除禁忌症；难以耐受气腹病人，腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，影像第一和第二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵犯以及门静脉癌栓。
1.对患者全身症状进行评估，了解心肺、肝、肾等重要脏器功能情况，明确无手术禁忌症。
2.通过影像学（B超、CT、MRI）检查，了解病变的大小，范围和位置，明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围，若怀疑恶性肿瘤，需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。
3.纠正贫血，低蛋白症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。
4.腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备，术前想患者及家属说明中转开腹的可能性。
麻醉方式建议：采用气管插管全身麻醉，也可采用复合硬膜外全身麻醉。
经影像分析，肿瘤位于肝中部，与肝中静脉接触（图 1）。
图1. 白色箭头为肿瘤所在位置。
肿瘤大于3cm，拟行扩大肝段切除术，IWATE手术难度评分11分-专家级（表 1）。
表1. IWATE手术评分标准。
图3. 穿刺孔及术者站位。
01 离断肝圆韧带。
02 离断肝镰状韧带。
03 分离肝上腔静脉。
04 暴露肝静脉根部。
05 术中超声定位肿瘤位置。
06 显露肝细胞癌脂肪团结节。
07 分辨并环包肝十二指肠韧带。
08 分离胆囊管。
09 Pringle法阻断肝门血流。
10 解剖肝门。
11 识别并环包肝右前门蒂。
12 移除胆囊。
13 夹紧肝右前门蒂。
14 显露并标记肝实质边界。
15 分离肝实质过程中暂时夹持肝肾韧带。
16 肝实质首先沿镰状韧带横切，镰状韧带指示切除肝部分的左边界。
17 肝实质切除。
18 超声吸除肝实质深层部分。
19 暴露并分离S4段肝蒂。
20 继续切除肝实质直至暴露肝中静脉。
21 环绕肝中静脉。
22 切除右前右后门蒂下界平面为离断门蒂创造空间。
23 使用血管吻合器离断右前门蒂。
24 离断肝中静脉。
25 暴露肝右静脉主干及根部，作为边界标记。
26 最终由肝右静脉至肝表面分界线切除肝实质。
27 识别并分离S8段肝静脉。
28 切除后移除标本。
图4 . 术后病理检查为肝细胞癌，阴性切缘。
术后处理
要点包括：（1）术后密切观察患者生命体征是否平稳，引流液的性状及量；（2）术后抗生素连用两天，降低术后感染可能；（3）维持水、电解质及酸碱平衡；（4）术后24h即可流质饮食，并适当减少补液量；（5）胆漏，如量少且局限，保持引流管通畅；如量大或者弥漫全腹，需二次手术；（6）少量的出血可予以补液、止血或输血处理；快速且大量的出血，需开腹探查止血。
术后康复
第1天，切口无明显疼痛，引流管引流出少量淡血性液体，血常规、肝功能基本正常。
第2天，可进食流质，下床活动，切口愈合良好，无疼痛。
第3天，患者已能独立行走，血色素11.2g， 肝功能正常。
第四-五天，院内观察，并出院。
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