 本文转自公众号 世界微创医学 欢迎关注 摘 要 腹腔镜肝切除为肝切除研究领域带来了新的技术和理念。相对于传统开腹术式的固有视角和入路，腹腔镜肝切除的入路设计与之存在很大差异，并具有自身优势。本文着重归纳叙述各种腹腔镜肝切除入路的特点、选择和应用，结合目前具有代表意义的主流术式加以阐述。不同的手术策略造就了不同的入路方式，各种入路的选择并非固定和独立存在。对各种入路方法进行合理的选择和组合，利用优势，规避劣势，方能最大限度保障腹腔镜肝切除术式的安全性和有效性。 腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）由于兼具精准和微创的双重优势，目前已成为肝脏外科的重要组成部分。虽然LH最初建立在传统开腹肝切除术的基础之上，但经过数十年的发展，已逐渐构建了一个全新的领域，两者的思维、入路、技巧和学习曲线并不完全一致。 很多开腹技术在腹腔镜下得到借鉴和重现，但相对于开腹术式从肝脏腹侧到背侧的固有视角和入路，LH的入路设计与之存在很大差异，并具有自身优势。本文中我们着重归纳LH入路的特点、选择和应用，结合目前具有代表意义的主流术式加以阐述。  LH入路的分类和命名 LH入路根据不同的定义标准可分为三大类： （1）按照操作方向，可分为前入路（又称足侧入路）、头侧入路、外侧入路、中间入路、胸腔入路和后腹膜入路等；（2）按照依附脉管，可分为Glisson鞘入路和肝静脉入路； （3）按照解剖部位分类，有Rouviere沟入路、Aran-tii管入路、肝圆韧带入路、尾状叶入路及肝实质入路等。 在实际临床操作中，各种入路并非固定和独立，术者往往需要根据具体术式结合个体化解剖特点，对各种入路进行选择和组合。如左半肝切除常规采用前入路比较直观方便，但对于左肝叶内胆管结石伴左肝萎缩的患者采取经Aran-tii管解剖的左外侧入路可能更有优势；再如很多学者在肝右后叶切除中采取先通过右外侧和头侧入路解剖肝右静脉（right hepaticvein，RHV）根部，并对其进行控制和保护，再转而经由前入路实施肝实质离断的方式。  按照操作方向划分的入路选择 （一）前入路和原位前入路 开腹肝切除手术由于术者和术野的空间位置关系，决定了相对固定的从肝脏腹侧到背侧的直观解剖入路顺序。而腹腔镜肝脏手术的视角通常由脐部观察孔发出，所以与开腹从上至下获得的视野完全不同。经由脐部观察孔获得的肝脏解剖视野即为前入路视野（或足侧视野）。前入路视野在腹腔镜下最为直接，也具有最好的器械操作角度。对某些特殊部位，如尾状叶、第三肝门肝短血管及Rouviere沟等，采用腹腔镜下前入路解剖具有天然优势。 前入路结合左侧入路可在不劈开中肝实质的情况下顺利实施全尾状叶切除，对肝短血管的处理也非常直观方便。这种直视下对肝短静脉进行结扎离断的便利在腹腔镜右半肝和右后叶切除术式中表现得更为淋漓尽致。 而针对右肝特别是右后叶实施的Glisson鞘入路解剖性肝切除术中，Rouviere沟作为一个重要的解剖标志，往往需要在其中解剖出右后叶肝蒂甚至肝脏6、7段肝蒂，将其结扎以获得缺血线或实施门静脉（portal vein，PV）穿刺下的肝段染色或吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光导航。在以上步骤中，初步游离肝肾韧带将肝脏5、6段向上方挑起后，可以方便地实施前入路下的直视操作，并且超声刀头的切入方向也更为有利。 此外，由前入路衍生而来的原位前入路，旨在不游离肝周韧带、不翻动荷瘤肝脏的前提下对其实施切除，避免了传统开腹手术中对荷瘤肝脏的翻动和挤压，能减少术中循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）的播散，更符合恶性肿瘤的No-touch原则。对于右肝巨大肿瘤无法提前游离肝周韧带、翻转肝脏的患者而言，原位前入路也是最优的选择。 但另一方面，经由前入路实施肝脏解剖需要面临开腹手术不曾遇到的新问题。首先，肝实质离断过程中的肝静脉出血问题是肝切除术中的主要出血风险，尤其涉及RHV分支的出血尤为凶险。 传统的解决方法是预先游离右肝周韧带并翻转肝脏，对肝静脉根部进行解剖、保护和控制，遭遇大出血时抬起游离肝脏对出血静脉进行压迫或对静脉根部实施阻断。但以上操作在腹腔镜前入路途径下难以实施，无论是预先游离肝周韧带还是解剖RHV根部均很困难，此时往往需要结合头侧或外侧入路来实现以上操作。 而对于原位前入路而言，则必须通过控制性低中心静脉压[0~2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]和较高的气腹压[14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]以提供协助。此外，借助腹腔镜精确的视野，遵循'考古式'解剖手法，力求主动显露每一条主要管道，也有助于预防误损伤导致的出血风险。 （二）头侧入路、外侧入路和中间入路头侧入路和外侧入路的优势主要集中体现在涉及右肝后叶或近侧肝段（肝脏2、4a、7、8段）的解剖中。在脐部观察孔视角中，近侧和右后肝段前方被肝实质覆盖，其脉管结构，特别是右叶的肝蒂和静脉系统变异多、交通复杂，解剖困难、出血风险较大。通过头侧或外侧入路能够较好地处理以上问题。 解剖性右后叶或肝脏6、7段切除需要在肝实质深部离断RHV右侧主要分支，甚至全程或半程显露RHV主干，可能会增加出血风险。所以传统开腹解剖性右后肝叶切除中，在离断肝实质之前预先游离右肝周韧带并翻转肝脏，显露RHV根部并进行控制。 （未完待续【接下文】）  原文刊发于公众号： 世界微创医学 2019-09-12 |
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