外科之路：腹腔镜解剖性肝切除手术

【ALH手术入路的选择原则】

一个好的手术入路选择必然是个体化的，这一方面是由于不同患者的肿块位置不一样，一方面是由于肝蒂及肝静脉均存在众多变异。可以说，任何一个患者的肝内脉管走行都不完全一样。因此，术前的手术规划尤为重要。ALH手术入路的选择原则：⑴ 合理选择患者体位和Trocar分布位置，建立合适的操作空间，以便于操作和肿块显露；⑵ 建议LH术前进行肝脏肿块及肝内脉管结构的三维重建，以便在术前对可能影响手术的脉管变异及要处理的肝蒂、肝静脉分支做到心中有数；⑶ 在三维重建图中选择合适的切除平面，既要保证一定的手术切缘，又要避开不必要的肝内脉管离断，造成剩余肝脏的缺血或淤血。另外，建议术前均行吲哚菁绿15 min残留率（ICG-R15）检测以了解肝脏储备功能，预估患者能耐受的肝切除体积。对于2~5 cm的肿块，在肝功能允许前提下，尽量选择解剖性肝切除（基于Couinaud八段划分法的肝段或肝叶切除），可获得更安全的手术边界。对于巨大肝肿块，局部切除的肿瘤学效果不逊于解剖性肝切除。必要时，可在术中使用荧光腹腔镜，由于吲哚菁绿（ICG）的荧光穿透距离约1 cm左右，对于肝内肿块的安全边界把控具有良好的指示作用（即在断肝过程中看到荧光时就说明距离肿块约1 cm，需要适当扩大切除范围）。

【ALH的常用手术入路】

左肝肿块手术入路

左肝包含Couinaud分段法的II、III、IV段，相对于右肝来说，肝实质比较薄，更容易游离，使得左肝肿块切除的难度相对于右肝肿块切除要小。患者取仰卧、头高脚低位即可。最常用的仍然是“足侧+腹侧入路”（即从足侧向头侧，从腹侧向背侧离断肝实质），因其符合腹腔镜从足侧向头侧的视野及传统开腹手术的操作习惯。按照是否先解剖第一肝门，可分为经典的“肝蒂优先法”和新近提出的“肝实质优先法”。简言之，前者先处理目标肝蒂，获得相应肝段或肝叶的缺血范围后再解剖肝实质，它符合幕内雅敏教授提出的解剖性肝切除理念。按照具体操作方式，又可分为肝蒂“鞘内解剖法”和“鞘外解剖法”：前者是指将Glisson鞘内的肝动脉，门静脉和胆管单独解剖出来后离断。但这一方法有其缺点：一是耗时，一般要耗费20~30 min左右才能达到目的；二是容易出血，在解剖门静脉时，由于视野及操作空间有限，可能损伤门静脉壁或肝门短静脉导致大出血，特别是当术者经验不足或肝蒂存在变异时；后者即日本高崎健教授提出的肝蒂横断式肝切除术，目前目前已被广泛应用于ALH中。这一方法节省了鞘内解剖的手术时间，但是，由于肝外肝蒂很短，操作空间有限等原因，采用该技术仍有很大难度，需要较长的学习曲线。最新的“肝实质优先法”是在用Pringle手法行全入肝血流阻断下，直接离断肝实质，待目标肝蒂充分暴露后再予离断。它在左外叶切除，左内叶切除和左半肝切除过程中，相对于“肝蒂优先法”，均具有简化操作步骤，降低出血风险的优势。而所谓的“经左纵沟入路”或“肝圆韧带入路”，即在肝脏脏面沿左纵沟或肝圆韧带解剖出II、III、IV段肝蒂再行断肝，实际上也属于“肝蒂优先法”。另外，有学者提出，“Arantius管入路”特别适合肝内胆管结石伴肝管扩张并左肝萎缩的患者行左半肝切除。其手术要点是沿Arantius管解剖，显露左肝静脉根部后离断，再显露出中肝静脉，采用“头侧入路”向足侧循中肝静脉主干离断肝实质。该入路的优势是能在远离扩张肝管的近侧部位预先显露和控制中肝静脉，减少出血风险。值得一提的是，近年来，“肝蒂优先法+背侧入路”在半肝切除中逐渐引起重视，其理论基础是，肝中静脉主干位于肝脏深背侧，经“腹侧入路”显露需离断大量的肝实质，经背侧只需要解剖少量的肝实质，即可将其全程显露。其手术要点是先解剖肝静脉韧带，显露左肝静脉根部背侧，以左肝蒂离断点处肝实质为起点，在肝脏背侧沿缺血线解剖出中肝静脉主干，再从腹侧循该静脉左侧向左肝静脉根部方向解剖。具体采用哪一种方法，术者可结合患者病情，自身操作习惯及技术水平灵活选用。

右肝肿块手术入路

右肝包含Couinaud分段法的V、VI、VII、VIII段，相对于左肝来说，其位置较深，肝实质较厚，较难游离及充分翻动，尤其是位于VII段的肝肿块，显露更为困难。根据笔者的经验，右肝肿块切除的患者需采取仰卧位，右侧腰背部用沙袋垫高，同时用约束带绑住双腿及肩部，便于术中改变体位。在肝功能及残肝体积允许前提下，尽量选择ALH，可获得更安全的手术边界，远期预后优于肿块局部切除。“肝实质优先法”行右半肝、右前叶，中肝叶ALH同样具有简化操作步骤，降低出血风险优势，值得临床推广。但它不大适合门脉1、2级分支有癌栓的患者，因在肝实质解剖过程中，癌栓有可能脱落转移到对侧门脉，此种情况，采用“肝蒂优先法”先结扎病侧肝蒂更符合肿瘤学原则。对于右肝巨大肿块，建议采取“前入路”的操作程序，即先离断肝实质，再游离肝周韧带。腹腔镜前入路手术可避免反复翻动肝脏，降低术中肿瘤血行或医源性播散的风险，特别适合累及周围组织如膈肌，后腹壁，右肾上腺的大肝癌切除。与传统手术相比，具有术中出血少，手术时间短，术后并发症少，肿瘤复发率低，患者生存时间长的优势。

右后叶切除有其特殊性，主要是其位置深在，游离与暴露较困难，术者侧Trocar位置的分布需要更靠右，目镜可置于右侧腹直肌外缘脐水平，操作孔设置宁高勿低。游离右肝周韧带后需将肝脏向左下方持续牵引，以利于肝脏切除平面的稳定。右肝后叶的范围可以采用腔镜下超声确定右肝静脉走行，再循肝静脉进行肝实质离断。这种以肝静脉指导切除平面的方法也可称为“肝静脉入路”，它不但符合Makuuchi教授解剖性肝切除的定义，而且主动显露肝静脉并沿其解剖所遇到的血管分支较少，出血风险反而较低。还可采用“Rouviere沟入路”，在此沟中解剖并阻断右后叶（或VI，VII段）肝蒂，从而显示出右后叶（或VI，VII段）缺血线。但值得注意的是，Rouviere沟中走行的肝蒂不一定都是右后叶肝蒂，笔者曾遇到一例血管变异：V段背侧支肝蒂亦走行于Rouviere沟中（图2），将其阻断后发现并非右后叶缺血，仔细解剖才发现右后叶肝蒂位于其深面。因此，ALH术前行肝脏的三维重建，了解肝内脉管走行及变异情况非常重要。对于VII段肿瘤或位于肝裸区的肿瘤，有学者采用“胸腔入路”或“腹膜后入路”或“肝蒂优先法+背侧入路”，能避开腹腔前入路肝实质的遮挡，更方便、直接地到达病灶。但“胸腔入路”由于操作空间局限，止血不便，术中只能单肺通气，对患者的手术耐受能力（主要是心肺功能）要求较高，目前多用于表浅的较小肿块局部切除，在ALH中的应用有待进一步研究。“腹膜后入路”手术时，患者取左侧卧位，于右侧腋后线肋沿下切口在腹膜后建立人工气腹，继而在腋中线髂脊上方和腋前线肋沿下分别建立操作孔，从右肾周脂肪囊向肝后游离，打开后腹膜进入腹腔操作。它同样存在视野和操作空间受限，止血较为困难的问题。而且，采用这两种入路，需要熟悉肺部和腹膜后解剖，术后有发生肺部并发症，或肿瘤胸腔/腹膜后种植的风险，适合有经验的医疗团队开展。

VIII段肿块的切除，笔者体会站立于患者左侧操作较为方便，可以避免右侧操作时V，VI段肝实质的遮挡，从左侧向右侧逐步离断、掀开肝组织，直至切除肿块。有两种手术入路可供选择。一种是“头侧入路”，即先从第二肝门静脉陷凹处解剖出中肝静脉和右肝静脉，循静脉向足侧解剖至V、VIII段肝蒂分叉，该入路的优势是可减少“足侧入路”解剖静脉主干时撕裂肝静脉的风险。一种是通过腔镜超声定位VIII段肝蒂，在其肝表面投影下方1~2 cm处离断肝实质，找到并将其结扎，再依据缺血范围继续解剖，两侧以中肝和右肝静脉为界。

尾状叶肝肿块手术入路

尾状叶由Spiegel叶，腔静脉旁部和尾状突组成。它位于肝脏后方，三个肝门之间，紧靠左右肝蒂，三支肝静脉及下腔静脉，前方被肝实质遮挡，传统的开腹手术暴露较困难，通常需要游离掀起或切除左肝外叶以便于显露。由于位置特殊，解剖关系复杂，尾状叶一度被认为是肝脏手术“最后的禁区”。但是腹腔镜，尤其是3D腹腔镜的视野放大作用，让LH在尾状叶肿块切除方面具有开腹手术不可比拟的优势。尾状叶肿块切除常用的有四种入路：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和前入路。

Spiegel叶的切除采用左侧入路，笔者仍习惯立于患者右侧，打开小网膜囊，助手将左肝外叶掀起同时拨开胃肠道或将肝十二指肠韧带向右侧牵拉，Trocar分布同左肝肿块切除，从脐上沿插入的目镜从足侧可以提供较好的手术视野，一般不需要先切除左肝外叶，仔细分离肝短静脉，将Spiegel叶与下腔静脉游离开，再沿外切迹（Spiegel叶与腔静脉旁部的分界）离断肝实质。

腔静脉旁部和尾状突的肿块采用右侧入路，即充分游离右半肝后将其向左侧挑起，仔细分离肝短静脉和门静脉支配尾状叶的分支，再将肿块连同部分肝组织与右后叶肝实质分离。如果直径不大，可以行局部切除。如果肿块巨大或累及整个尾状叶，通常单侧入路显露困难，需要左右联合入路，将尾状叶的肝短静脉处理后，再逐一离断左右肝蒂进入尾状叶的分支，根据尾状叶缺血范围和肿块位置离断肝实质，将尾状叶与右肝后叶分离。必要时可采用前入路法劈开左右半肝，以便于肿块显露。手术成功的关键在于对肝短静脉的处理及门静脉，肝静脉和下腔静脉的保护。Pringle手法行间歇性全入肝血流阻断及低中心静脉压有助于减少术中出血。建议尽量减少氩气刀使用，因其为惰性气体，不像CO2可溶于血，如肝短静脉撕裂，腔静脉出现破口时，容易造成气栓。此时可升高静脉压，采用头低脚高位，用分离钳钳夹出血点，4-0 Prolene线迅速缝合（如缝合条件不佳，破口较大，出血难控时须果断中转）。肝断面使用双极电凝止血和可吸收止血纱压迫为宜。