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导读 重点介绍不同手术中（包括腹腔镜肝脏手术、腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胰腺手术、腹腔镜脾脏手术）术野暴露的技巧。  肝脏的暴露原则是选择合适的戳孔，利用调整体位暴露法，加上以下腔静脉为轴的翻卷方法，可分别暴露肝脏膈面和脏面。头高足低位时，胃肠下移有利于暴露肝脏脏面，肝周韧带张力增加有利于游离肝周韧带暴露肝脏脏面。利用纱布抱肝牵引、推挤等使右肝左前翻转则暴露右后叶膈面，使左肝向右前翻转则暴露左肝脏面及静脉导管、肝左静脉汇入下腔静脉处。有时可采用向上托起肝脏暴露肝肾间隙以及协助离断右侧肝周韧带。腹腔镜下肝切除术中，肝右后叶和VII、VIII段的暴露和手术是最困难的。 肝右后叶切除时右肝后叶的暴露是肝切除术的难点，但经过反复实践，不少学者已有很多成熟的方法暴露右肝后叶。 （1）充分游离 离断肝周韧带，应用体位暴露、水袋垫起右肝和尾侧入路有利于暴露右肝后叶。 （2）改变入口 侧方肋间戳孔直达病灶，结合尾侧入路，有利于显露肝右后叶、辨别肝断面结构和出血控制，但有引起胸膜渗出和肺部并发症的风险。 （3）左侧卧位 肝右后叶切除平面在仰卧位时是水平的，在左侧卧位时是垂直的，左侧卧位有助于腹腔镜下右肝后叶切除平面的显露，显著优于传统腹腔镜下游离肝脏的手术方法。由于左侧卧位时残肝在重力作用下下沉，切除的肝固定在腹膜后，切割面打开良好，有利于右肝静脉的暴露[9]。并且左侧卧位时肝脏在重力的作用下向左侧翻转，使肝脏位于下腔静脉正上方，有助于降低右肝静脉压、减少术中出血，同时避免右侧肋间入口带来的胸壁和胸膜损伤。 （4）左侧半俯卧位 采取半俯卧位S6向下，向左自动牵开，S7切除或者肝右后叶切除的切面可以很好的显露。结合尾侧入路可使肝右后叶、肝肾间隙和右侧肝门充分显露，可用于S7段切除、S7段部分切除和S6段深部肿物切除，但不适合S6、8段肝切除。 腹腔镜下位于肝VII、VIII段的肿瘤切除时暴露也是技术难点，一般采用体位调节和选择合适戳孔位置相结合多能暴露肝VII、VIII段。 （1）病人采取仰卧位，头侧抬高，身体左倾15-45度；4枚戳孔一般沿肋弓和肿块呈扇形分布。 （2）头高位，右侧抬高30-45度，剑突下偏右戳孔作主操作孔，右上腹2个戳孔作副操作孔（宁高勿低），主刀站在左侧，左手持超声刀，右手持吸引器，可充分离断肝周韧带，游离右肝。 （3）截石位，左倾15-25度，脐上或脐下30度镜，脐上3横指腹部两侧戳孔作主刀主副操作孔，主刀站在两腿间，剑突下助手操作孔。 （4）采取病人仰卧位右侧抬高，术者站于病人右侧，脐上置30°腹腔镜探头，剑突下置5 mm trocar，沿右侧肋弓置2枚12 mm trocar，并利用一个带有球囊的trocar在右侧腋后线第9肋骨经胸腔穿过膈肌进入腹腔，从而充分暴露右肝后叶及右侧肝膈顶，增大腹腔镜下右肝后外侧操作范围，利于肝切除及避免损伤右侧肝短静脉。但经胸腔行腹腔镜下操作，存在胸腔脏器损伤及术后气胸等问题。 腹腔镜胆囊切除采用体位暴露、牵拉暴露法结合镜头的实时跟进，就可非常充分地暴露术野。手术中调整体位为头高足低左侧倾斜位，可使胃、横结肠和大网膜偏离右上腹，同时肝门下移，有利于显露肝下胆囊及胆囊三角。然后牵拉胆囊底和胆囊壶腹部，在腹腔镜的跟进下显露先后显露和解剖胆囊后三角和前三角。 Connor等应用五步法在充分暴露术野的前提下建立安全视野： （1）确认胆囊位于肝脏面，向头侧牵引胆囊底至10点位置; （2）向上提起Hartmann's囊并跨向IV段肝门以显露胆囊后三角腹膜; （3）确认Rouviere沟; （4）确认覆盖胆囊后三角的腹膜是否松解； （5）确认能清楚辨明胆囊管、胆囊动脉的安全视野。 胰腺体尾部暴露的关键是打开小网膜囊。头高足低位可以使胃肠下降，暴露肝胃韧带，再通过牵拉胃体可更加充分暴露肝胃韧带即小网膜囊前壁。通过胃下途径打开小网膜囊可以暴露胰体尾部。向右侧解剖可以显露胰十二指肠结合部，旋转镜头显露胰十二指肠结合部右侧，Kocher手法将胰十二指肠结合部向左旋转可显露胰腺钩突及肠系膜上动静脉。如需显露结肠下区，可调节成头高足低左侧略高体位，向上牵拉大网膜和横结肠。 腹腔镜脾切除术有多种方法，包括前方入路、侧方入路（悬脾术）和半侧方入路（斜脾术）。 （1）前方入路 便于显露脾门和结扎脾动静脉。和显露胰腺体位部的方法一样，通过胃下途径打开小网膜囊可以暴露胰体尾部，在胰体尾部的上缘可以解剖、显露脾动脉，结扎或与阻断脾动脉后再安全游离脾周韧带，然后分层解剖脾蒂，可清楚显露脾门前方，无需过多搬动脾脏，减少术中意外损伤，缩短手术时间。手术中可以应用托起法暴露脾脏下极和脾结肠韧带。进行其他手术无需变换体位。缺点是处理脾脏膈面及显露脾蒂后方较困难，出血不易控制。 （2）侧方入路（后外侧入路） 采取右侧卧位，利用体位使肝、胃等脏器移向右侧，有助于显露和处理脾门。采取后侧径路游离脾脏，主要依靠脾脏自身重力可达到清楚显露脾脏及脾门后方的目的，方便分离脾膈韧带，便于脾脏后方操作，从脾门背侧看到胰尾边缘，容易发现脾血管的走行和脾动脉分支类型，避免胰腺损伤，更有利于处理脾蒂，适用于脾上、下极易于分离的脾切除。缺点是探查腹腔或需同时行其他手术时要变换体位。 临床实践中多将前方入路和后外侧入路相结合，发挥各自优点而充分游离脾脏，清楚显露脾门。 作者 | 中山大学附属第一医院东院 张继红 责任编辑 | Zelin == End == ID：worldendo |
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