胸闷、气短伴心绞痛近1年，服西药疗效欠佳，中药治疗5周，愈

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  《黄志平经方医案集》分享  案七十五

患者：某某，男，47岁，公务员。初诊日期2024年1月28日。

主诉：心绞痛1年。

现病史：患者常年饮酒、量大。2023年4月底，其突发胸闷气短，心胸部疼痛，呼吸困难等症状，家人拨打120，紧急将其送往医院，确诊为冠心病，住院治疗。出院后，其自觉走路稍快或气温低时即出现胸闷气短症状，服西药不能缓解，遂来就诊。

刻下症：胸前区受凉即有紧缩感，继发胸闷、短气、心绞痛，夜间加重，经常疼醒，怕冷，便溏。

舌脉：舌淡苔白水滑，脉沉弱，稍带紧象。

辨证：太阳与少阴合病

处方：桂枝甘草汤合升陷汤加减

用药：桂枝20g  炙甘草20g  附子20g  黄芪45g  升麻10g  柴胡10g  桔梗10g  红参25g  生姜5片  大枣（切）5枚（七副）

医嘱：忌食一切生冷寒凉之物，注意保暖。

二诊（2024.1.28）

药后反馈：服药后，症状稍减，但总体改善不明显。病重药轻，处上方，将“附子”增量至30g，加“红景天”25g。

三诊（2024.2.27）

药后反馈：服药后，症状改善明显，大便仍溏。上方，“附子”减量至20g，去“红景天”，加“茯苓”30g，“炒白术”15g。

四诊（2024.3.5）

药后反馈：服药后，已好转90%，心胸部也已不痛，但自觉有异物感。上方，加“檀香”6g，后下。

五诊（2024.3.12）

药后反馈：上方，继服一周。

医者按

近日微信回访得知，患者一切症状消失。其每日晨练，参加体育运动时已没有气短症状，工作也回到正轨，精力充沛，风生水起。

四诊信息分析（辨证）

01.患者常年饮酒、量大——导致太阴湿滞

02.胸前区受凉即有紧缩感，继发胸闷、短气、心绞痛——胸阳不振（少阴阳虚）

03.自觉走路稍快即出现胸闷气短症状——肺气虚

04.心脏症状夜间加重，怕冷，便溏，舌淡苔白水滑，脉沉弱，稍带紧象——少阴阳虚

从六经辨证来说，本案属太阳与少阴合病，以阳虚为主，兼有气虚湿滞。

胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。胸中阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺气血运行不利，则出现胸闷、短气，重者则见疼痛等症状。遇冷或至夜，心阳更加不振则症状加重。其病久，阳虚累及少阴肾，气血亦虚。

一诊，处“桂枝去芍药加附子汤”振奋鼓动心胸之阳气，并温肾阳以助胸阳，驱散胸中之寒邪，方证相应。再合“升陷汤（去知母）”补益心肺之气，加“红参”益元气。

方   证

《伤寒论》原文：

太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

桂枝三两。去皮    甘草二两。炙    生姜三两。切    大枣十二枚。擘    附子一枚。炮去皮破八片

上五味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。【本云桂枝汤。今去芍药。加附子。将息如前法。】

本方治疗胸阳不振，阴寒内盛之胸满、胸痛，有良效。

“桂枝去芍药汤”证，胸阳不振，邪陷胸中，但未与痰、水、瘀相搏，正气仍能奋起抗邪，正邪交争，出现胸满、脉促。“桂枝去芍药加附子汤”是针对阳气损伤比较重，除了胸阳不振，且肾阳也不足的情况。

【升陷汤】此方为民国大医“张锡纯”的自创方，由“黄芪、柴胡、升麻、桔梗、知母”构成，主治胸中大气下陷，肺气不足导致的气短、气促、喘息、咽干口渴、满闷怔忡、神昏健忘等各种症状。

方  解

“桂枝去芍药加附子汤”由“桂枝汤”去“芍药”加“附子”组成。“芍药”酸苦，属阴，不利于胸阳的振奋与鼓动，因此去掉。“桂枝”味辛甘、性温，与“炙甘草”构成“桂枝甘草汤”温振心阳，“附子”辛温大热，温心、肾一身之阳，温肾阳以助心阳，温散寒凝，“生姜、大枣”健胃滋津液。

“升陷汤”中，“黄芪”性温，补肺气，且具有升提之性，“知母”性寒，与“黄芪”相配，佐制其热。“柴胡”为少阳之药，能引大气从左升，“升麻”为阳明之药，能引大气从右升，“桔梗”为舟楫之药，能引众药之力上达胸中。

药  证

一诊，因患者久病虚极，加“红参”以补元气，胸阳不振，因此去掉性寒之“知母”。

二诊，针对胸闷、气短，加“红景天”益气活血，通脉平喘，增强心肺功能。

三诊，针对太阴脾虚湿滞、便溏，加“茯苓、白术”健脾化水湿。

四诊，针对其自述心胸部异物感，加“檀香”，借其芳香走窜之性，行气温中，利心胸气机。

医案仅供交流学习，请勿照搬处方，使用须经执业医师辨证、开方。

        本期编辑：丁丁