高手思考中医精华版

霓裳部落

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作者/杜峣楠
在该年度最后一天，我记录下在这一年对中医的一些思考，思考甚多，不得一一列举，遂取其中精华部分以志之，以自励，也希望各位同仁的雅正和点拨！我思考中医的方式向来不是大范围的整体思考，而是抓住个别经典论述，以求触类旁通之效，这跟我的思维习惯有很大的关系。所以在这里，就谈谈对于阴火论，脾为阴中之至阴，脾不得独主于时，魂神意魄志，白虎汤的真实滋味，桂枝本为解肌，要敢于用麻黄，正气固护机体的趋向性，实则阳明虚则太阴，呵欠和喷嚏的原理，失眠的原因，凡十一脏皆取决于胆，肝者捍也，杂病从痰论治，诊病必察上下，脉象，什么叫治未病，学中医必须把握其本质等问题的思考所得。

一、阴火论。阴火论出自李东垣，其一般的注解是“脾胃气虚，清阳不升，阴火上乘。”对于这一句话，我思考了数月，终于一日有所斩获。一身之气，一气周流，左升右降，升已而降，降已而升。脾胃为一身气机升降之枢纽，脾胃斡旋中焦，太阴脾土左旋而主升，阳明胃土右旋而主降，一身气机都依赖于脾胃斡旋之引动作用。脾土左旋，引动肝肾膀胱之气上升，上升之气主要路线是走左路，上升至心肺，升已而降，心肺之气要下降，主要是走右路，胃土右旋，引动心肺之气从右路下降，下至肝肾膀胱，又降已而升，如此周而复始。而一旦脾胃运化不及，斡旋失司，全身气机流动就会出现不畅。导致脾胃运化不及的原因，主要就是“饮食自倍，胃肠乃伤”和饥饱失常，伤及脾胃。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，水谷本为化生精微，脾胃受伤，则水谷失于运化停聚而生痰浊。一方面，脾胃之气本就不足了，脾胃要斡旋，要转动，主要依赖于脾胃之气的推动作用啊，气虚了，动力不足了，也就斡旋失司了。

另一方面，痰浊是有形实邪，最易阻止气机，脾土左旋的上升之气和胃土右旋的下降之气受到阻止，所以脾胃斡旋失司；还有一方面，痰浊附着于中焦，湿性重浊，脾胃就像一个转盘，这个转盘上负重超过它的负荷了，所以这个转盘也就转不动了。中焦转不动了，就不能引动全身气机的运转了，于是，上焦之气停留在上交，下焦之气停留在下焦，上焦为阳位，气机郁久了就从阳化热，而成阴火。而下焦之气呢，下焦为阴位为寒水所居之处，下焦之气郁久了就从阴化寒。于是，阴火既成，久而久之，必成上热下寒之势。那么中焦呢，中焦之气郁，大致是先化热，病久则寒化，最终必然伤及脾胃阳气。治疗阴火因秉内经之法--“火郁发之”，所以李东垣用升阳散火汤，即可理解为补中益气汤减味加升阳的羌活等味。告诫大家，不要一见到中焦湿热就用清热祛湿法，更多的时候要寒温并用。寒药走右路，推动胃土之右旋，温药走左路，推动脾土之左旋，以此而能恢复中焦斡旋，引动全身之气流动，如藿厚夏苓汤之流。

二、脾为阴中之至阴。还记得伤寒论中六经传变规律吗，病邪要入里，要从阳经进入阴经，首先侵犯太阴脾经。所以这个“至阴”的“至”不是“最、极”的意思，这个很多老师都讲错了。这个“至”就应该是“到、转入、转出”的意思。脾为阴中之至阴，就是说脾是由阳到阴，由阴到阳的枢纽，就是由阳到阴，由阴到阳的门户。在病理上如此，比如少阳病、阳明病入里首先到达太阴，阴病出阳也是通过太阴出去的。最典型的两个例子就是，阳明病过用寒凉，或者邪气很盛损伤正气，阴损及阳，阳证转阴就由白·虎汤证转入理中汤证，而正气恢复，太阴湿邪化热，就由湿浊转成燥热，就出了阳明，成了白·虎汤证。生理上也是如此，水谷为阴，水谷入于胃，脾运化水谷，将水谷化为精微之气，较之于水谷，精微之气属阳，胃中水谷输于脾就化为气，就由阴到阳，内经云：脾受水谷气而取津汁，化而为血，于是就实现了由阳（气）到阴（血）。当然，五脏六腑都能转化阴阳，这不仅仅是脾一个脏腑的功能。比如肾能转化精、气，膀胱能转化水、气，肝能转化血、气，肺能转化津、气，心能转化血、气，但是它们所转化的气血津液都来自于脾，都是经过脾已经转化过的产物，脾是初加工，其余各脏腑是再加工，脾是初转化，他脏是再转化，所以说脾是阴至阳，阳至阴的第一个枢纽，第一个门户。

三、脾不得主时。初学中医时，说脾主长夏，说长夏就是夏末秋初之际。其实这个说法是片面的，站不住脚的。内经云：“脾者，土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日以寄治，不得独主于时也。”明确指出，脾不得独主时，脾是怎么来主时的呢？每季末十八日是脾主时。为什么是十八日呢？四个十八日刚好就是七十二天，是五分之一年，和其余四脏各主五分之一年。那么，脾为什么要这样主时呢？脾者，土也，治中央。脾为土脏，生万物，为后天之本。我的理解“治中央”就是一个形象的比喻，黄帝，天子啊，中国传统文化以中央最为重要，现在不是还说“党中央”吗？理应居于华夏最中央的地方，高高在上，脾脏就像黄帝一样，居于最重要的位置，来治理“天下”，治理全身各脏腑。既然是治理各脏，那么就应该无处不到，各脏所主的季节脾气都应布达其中。又云“土者，生万物而法天地，从上下至头足，故不得主时也。”土气是天地之间最主要，最重要的一种物质，没有土气就没有其他各气，木、火、金、水都是由土气所化生。土气遇到春升之气就变化成木气，遇到夏暑之气就变化成火气，遇到秋肃之气就变化成金气，遇到冬藏之气就变化成水气，所以叫“常以四时长四脏”。每个季节的后十八日其实是一种返璞归真的表现，比如春三月的后十八日就由木气返璞归真还原了土气的本来面目，为什么要返璞归真？为什么要还原呢？这是因为，其他四气都是由土气所转化，而不能直接转化，木气必须先还原土气，才能通过土气转化成火气，而木气不能直接转化成火气。

四、实则阳明虚则太阴。这里的“阳明”和“太阴”并不仅仅治阳明胃经和太阴脾经，还泛指阴脏和阳脏，还可以指关系非常密切的两脏，比如肝肾。刚开始看到这句话的时候觉得太片面，太绝对，后来仔细一想，这句话，真理！先说脾胃吧，实则责之于胃，虚则责之于脾。“阳道实，阴道虚”，“嗜欲不同，各有所通”，腑受天气，脏受地气，受天气者为阳，受地气者为阴，先天禀赋造就了脏腑阴阳属性的不同。“嗜欲不同，各有所通”，所以天气者腑受之，地气者脏受之，外泄侵袭腑受之，内伤正气脏受之，受天气者多实，受地气者多虚。所以胃多实证，脾多虚证。胃实，就表现为胃中燥热，因为六腑以通为用，“腑者，实而不能满，饮食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚”，所以还常常表现为腑气不通，糟粕不传，治疗理应清胃热，通腑气，化糟粕。脾也有实，脾实的时候就表现为湿浊内停，治疗的时候一方面要补脾气陪本，所以说虚则太阴，一方面还要理气机，排实邪，就要用枳实、半夏、神曲、莱菔子，这些药其实都是治胃的，这其实就是在治胃了，所以说实则阳明。胃也有虚，胃阴虚、胃气虚、胃阳虚，补胃气用什么药呢？用理中丸，大建中汤，补中益气汤，其实这些方都是治脾的，虽然是胃虚但是也要治脾，虽然是脾实但是也要治胃，这就是实则阳明，虚则太阴。同理，肾与膀胱也是如此，肾实要利水就是治膀胱，膀胱气化不利温阳助汽化就是治肾。肝肾也是如此，肾有实，相火妄动那不是实吗？通常就通过肝表现为肝阳上亢，肝有虚，肝阴虚就最典型，治疗那还得补肾阴才行。所以实则阳，虚则阴，不管是哪里实，只要是实证就主要治疗腑，不管是哪里虚，只要是虚证就主要治疗脏，这个在临床上很实用。

五、魂神意魄志。何谓魂神意魄志？这个问题我思考了两年之久，终于近日熬夜读《内经》而有所悟。我们的老师，没有一个解释过这个问题，问了也解释不清楚，所以我就没问，连中医名家所著的内经讲稿上都没解释清楚这个问题。这一想就是两年的时光啊，终于有所顿悟。内经云：“天之在我者德也，地之在我者气也，德流气薄所以生者也。”“德”指天气，“气”指地气，“德流气薄”翻译为现代语法就是“德气流薄”，“薄”通“搏”，就是天气和地气相互间流动，搏击，从而有了感应交合，阴阳相合所以才有了万物生灵。“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”生命的又来就是阴阳两种精气，阴阳二气相互作用，阴气作用于阳气产生濡养作用，阳气作用于阴气产生气化作用，阴阳之间的这种气化作用就是神。所以“神”就是就是阴阳的气化作用，表现为生理现象就是“阴平阳秘”，阳气和阴气能正常的运转，所以“神”就是指生理活动正常。“随神而往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄。”这里的“往来”和“出入”就应该有就讲究了。一方面，从整个生命活动而言，夏天人感觉热，冬天人感觉冷，昼作夜休，所以往来，这就是魂；渴了就要喝水，热了就要出汗，水喝足了就要排尿，饿了就知道吃饭，内急就知道排便，人的一呼一吸，所以出入，这就是魄。一方面，内经又说了“营卫者精气也，血者神气也，二者同类而异名也。”所以，魂之往来，是随血往来，濡养全身，所以能感受外界的变化，感受身边的一切；魄之出入，是随营卫出入，所以知饥饿、能排汗排二便、呼吸、白天卫行阳分则寤，夜晚卫行阴分则寐。魂魄都关于昼夜作休，如何理解这个问题呢？魄主白天能做事，晚上能睡觉，魂主白天做事还不行，还要有精神，晚上睡觉还不行，还要安睡。内经言：“肝主血，血舍魂，肺主气，气舍魄。”所以肢体麻木、视力下降、听力下降等感觉功能障碍从肝论治，夜晚不能敛魂多梦，也常常配合敛肝魂的治法；饮水、排汗、排便、呼吸等出入功能障碍从肺论治，或照顾到肺，比如通便可上开肺气，口渴就可能是肺热、肺不布津等。

“所以任物者谓之心”心主神，人体的气化功能正常，生理活动正常了就能受理万物，就能做很多事，想很多问题，当然肝主谋虑。肾为作强之官，但是心为五脏六腑之大主，所有的情志、技巧都是由心开始，由心所掌控，所以说“所以任物者谓之心”。“心之所存谓之意，心有所忆谓之志，因志而有所变化者谓之思，思而有所远慕者谓之虑，因虑而处物者谓之智”这个就是说的一个从认识事物到实践的一个过程。心有所存，就是指最初的最直观最感性的认识；有所忆谓之志，通过直观感觉而有了记忆（“志”就是“记忆”的意思），并且准备实践了（肾为作强之官，技巧出焉），这就是志；因志而有所变化，因为记忆或者通过实践对以前的认识有了加深有了修正，这就是思；因为这样的修正而有了更远大的规律性的认识，这就是虑；有了规律性的认识从而再来指导实践，这就是智慧的结晶了。比如神龙尝百草，先是看到了一株草长在水泽旁边，尝一尝甘、淡，无毒（意），然后记住了这种草的外形、生长环境、性味，决定来实践，大量的用在人身上试试（志），试了几次发现，这药能利尿，于是想是不是甘淡，生长在水边上的草都能利尿呢（思），于是乎他就采集了很多这一类的草来实践，得出的结论是，这一类的草都能利尿，这就成了规律性的东西了（虑），按照这个规律指导实践，小便不利的就用这一类药来利尿（智），我们的古人就是这样来发现和发展中医的，这就是智慧的结晶。所以，意、志、思、虑，任何一个环节出了问题都不能深入的思考、学习、实践，所以心、脾、肾、肝、胆、肺任何一个部位出现了问题都不能聚精会神的思考和做事了。

六、诊病必察上下。这句话出自内经。内经有“心肺有病，鼻为之不利”，“肺主气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利，少气”，“魄门亦为五脏使”等描述。上下窍，主要就是察鼻窍，魄门，小便的通与不通。我前面有篇日志写一慢阻肺病人，大便秘结很为苦恼，开了处方之后，大便通了，随后就舒坦了，气促的症状缓解了大半，第二天就要出院了，拦都拦不住。魄门亦为五脏使，这句话真的很有用，不单单是指肺与大肠相表里，魄门与五脏都相关。一方面，五脏功能正常，气机运转正常，魄门就“不能久藏”，也要藏，不藏不久成了大便失禁了吗？但是不会就藏，按时排便。一方面，魄门按时排便，一身气机才能正常运转啊。一身气机，左升右降，升已而降，也有一部分是升上去了之后通过鼻窍排出，降已而升，也有一部分是通过魄门和前阴排出体外的。上下不通了，五脏之气也就不通了。

七、什么叫治未病。“善治者，不治已病治未病”，何谓治未病？并不是大家所说的养生，没有病的时候就要调理，不是那个意思。即使有这个意思，那也是岐伯将给黄帝听的，不适用于天下苍生。所以现在这些人动不动就谈养生，满口“治未病”，我只好冷眼旁观，看他能吹好久，反正我们这些学了中医的人不应该相信那些。所谓治未病是指，太阳病的时候应该防止病邪入里，防止进入阳明，防止进入阴经，所以医家就应当有预见性，先实胃气，调营卫，充阳气等。病在卫分就要防止进入气分，已进入气分就要防止进入营血。或者哮喘等冬季多发病，趁夏天阳气充足，进行冬病夏治。治未病，其实是这个意思，人没病，阴平阳秘，你治他什么啊？什么保健品，补药，都会让人体正气懒惰、失用，直接导致抵抗力下降，阴阳的自和能力下降。中医不是靠吹出来的，是靠疗效说话的！中医也不需要保护，中医人如果自己没本事，不发愤图强，指望国家社会的保护，那就等着灭亡吧！

八、脉象。关于脉象，在这里浅谈几句，谈谈脉象的学习。首先，中医把脉，是体会脉象，而不是脉搏，如果你摸了半天，只摸出个脉搏那不叫把脉。如果你边把脉，边想着西医的东西，弦脉，是不是有动脉粥样硬化啊，之类的，那会越学越糊涂。学脉象，可以先读读《濒湖脉学》这本书，先学各类脉象，明确各种脉象产生的机理，然后融会贯通，体会全身之气，一气周流的那种感觉，很多老中医把脉，真的只凭感觉，不细分那么多脉象了，这是一种境界，先还是要脚踏实地背《濒湖脉学》。到清远来之后我自己也试过那样把脉，也有拿准的时候。一次，一同学说耳根痛，脉象偏快，左边脉象快而无力，左升右降，心想这是肝胆气机上升受阻，正气未亏，正气奋力与邪气想搏击所以脉象偏快，舌苔腻，于是用黄连温胆汤原方，化中焦痰浊，助肝胆左升，黄连右降，右降以引动左升，立杆见影。又一次，还是同一个同学，头晕欲呕，嗜睡，自己服用藿香正气水效果不明显，体会其脉象，脉缓和，左边脉象较弱，这就是肝胆气虚，肝胆左升之气不足，清阳不升而出现的诸证，依然黄连温胆汤，不过这一次加为，加细辛，川芎加强引动左升之力，效果也很好。志此以自励。

九、白·虎汤的真实滋味。学中医的没谁不知道白·虎汤，但是有没有尝过白·虎汤的真实滋味呢？因为里面有粳米，粳米不好找，而且很多医生用白虎汤用粳米，这就使得，白虎堂失去了其本来的滋味。我思索很久，觉得粳米找不到，用大米也可也，古代吃饭吃粳米嘛，粳米多，所以就用粳米了，现在不吃粳米了，主要是粳米产量太低，为了充分利用耕地，就都种杂交水稻了。白虎汤用粳米主要是养胃气，大米就不养胃气吗？所以用大米完全可以。今年夏天，喝酒之后，大便不爽，唇干，口渴，湿热留滞中焦，是正在由湿热向燥热转化，于是用白·虎汤原方，大剂量用，怕用石膏太多，太寒伤了胃气，于是就加了两把大米，浓煎。以前白·虎汤也喝过，不过没加大米，苦的，这次加了大米滋味完全不一样，一股浓浓的甘甜在汤药之中，而且药液也就稠厚了，只喝了一次，晚上一次大便之后就好了。加大米有三点好处：一、防止过寒伤胃气，可以放心重用石膏；二、使其味成甘寒，甘寒生津，生津之力大大增强；三、使药液稠厚，在体内流动减慢，搜刮胃腑之邪热。

十、桂枝本为解肌，要敢于用麻黄。桂枝汤是解肌的，不是解表的。表，指皮毛，肌，指皮肉之间，营卫之间。为何会成桂枝汤证？正气不足以抗邪于皮毛，邪气内陷于皮肉之间，营卫之间，阻滞营卫交会之通道，故成营卫不和。治疗，兵马未动粮草先行，首先用芍药（后勤部长）养正气，养津液，让津液充足，津液充实营阴，营阴的津液充实了，这时桂枝（桂枝当先锋）就发挥功效了，桂枝鼓动营阴中的正气外出营卫之间，正气到达皮肉之间，与病邪作战，正气足故战而胜之，邪气就从皮肉之间退却到了皮毛，这时生姜（生姜负责包抄）又来了，生姜走表，专行于皮毛，正好埋伏与此，断气后路，乘胜追击，将皮毛中的残兵败寇驱逐出境，这时，正气抗邪之后有所动乱，军队有点不整齐，这时甘草、大枣这一对参谋、政委就来了，安中土，让正气有家可回，整编军队，阴阳自和，恢复正常。遇到有表证，邪在皮毛的，要大胆的用麻黄。我用过15克，发汗用麻黄效果就是不一样。至少以后遇到此证，体质较好的，就敢用15克麻黄了。

十一、正气固护机体的趋向性。桂枝汤证为何有干呕的症状？就是因为，正气抗邪于外，不能固护于里，里气升降失司。桂枝汤为何要用甘草、大枣，就是因为兵力都投入到前线战场上去了，后方总要管理吧，要留个主事的，于是用甘草、大枣以中土为中心，大管理后方。所以治病要抓住主要矛盾，但是不能片面的看问题，学会十根手指弹钢琴。

十二、呵欠和喷嚏的原因，失眠的原因。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。人醒着，阳气就行于外，行于阳分，当人感觉疲乏，想睡觉的时候，阳气就开始入里了，而这时人主观上不想睡觉，客观上机体还在工作，没有闭目休息，但是阳气要内收了啊，怎么办，于是机体就通过呵欠引阳气外出--呵欠。外邪袭表，从体表皮毛而入，肺气不得外达，气不外达于是只得上冲，于是就有了咳嗽、喷嚏--喷嚏。总结一般规律就有：气不出则上，不上则下，不下则入，不入则出。外邪袭表，气不外达就上冲，发为干呕、喷嚏、咳嗽；气升不上去就只有下泄，清阳不升就会出现泄泻；气不下则入，腑气不通，腑气就郁闭于里，成腑实证；气不入则出，卫气不能固护，营阴不能内守，于是就会出现汗出。内经云：“胃不和，卧不安”，又言：“人受气于谷，谷入于胃，上输于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端。卫气行于阳二十五度，行于阴二十五度，分为昼夜。”卫气的循行路线是：（在阳分）足太阳—手太阳—足少阳—手少阳—足阳明—手阳明——阳跷脉——（进入阴分）足少阴肾经—肺—心—肝—脾——阴跷脉——（出于阳分）足太阳···可见，卫气要从阳分进入阴分，必须要先经过手足阳明，卫气要从阴分出于阳分，必须要先经过脾，阳明和脾是卫气出入的枢纽，看到没有，脾胃的又一个功能出来了，脾胃为卫气出入之枢纽，不管那本书上都没有这句话，个人观点。所以内经说“胃不和，卧不安”，胃气不和，卫气运行到这里就不通了，运行减慢了，不能顺利的入阴了，所以就睡不着，卧不安了。同理，脾气出了问题，卫气就不能很顺利的出于阳分了，所以就嗜睡。所以治疗失眠，治疗嗜睡，必责之于脾胃。

十三、凡十一脏皆取决于胆，肝者捍也。十一脏皆生于胃，而又取决于胆。少阳之气主升发，胆气不升，则十一脏皆没了活力，没了动了，所以说十一脏皆取决于胆。肝者，捍也，捍卫机体也。看伤寒就知道，少阳是阳转阴的重要之地，是兵家必争之地，是治病必须考虑的部位，在很多情况下，病邪要入里，都要经过少阳，所以说肝能捍卫机体，这个观点教材上肯定找不到。所以温胆汤，小柴胡汤，用得如此广泛，就可见一斑了。

十四：膀胱主一身之表。“膀胱者，津液藏焉，气化而能出焉”“饮入于胃，游满溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”降已而升，水津下注膀胱之后，通过气化作用，蒸腾向上，水精四布，布散于全身体表，而主一身之大表。外邪侵犯人体，首犯太阳，首犯膀胱经。膀胱为水脏，故经气中水津充沛，一旦被外邪所遏，气化不行，则水津停聚，阻碍气机运转，日本医家称之为“中水毒”，故治当发汗，祛外邪，利水气，通太阳经脉。

后世医家所谓肺卫主表，中医内科学中谓外邪侵袭肺卫。其实真正主表的是太阳，外邪来犯，首当其冲的也是太阳，治疗外感，若治肺卫不效，则当治太阳，从伤寒之法以治之，伤寒之法的特点就是发汗之力最强，“解水毒”嘛，以此再次说明该用麻黄者要敢于重用麻黄，不应谈麻色变。

关于杂病从谈论治，太广，太多，不便于记录，自己也还没那么多经验，也还没那么多思考，所以关于2011年的记录，就写到这里了。望与各位共同奋斗。

内容仅供临床参考，非中医专业

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