 【摘要】 患者于2010年9月20日来我院就诊，诉反复咯血4个月，于同年5月份在南昌大学第一附属医院摄胸部CT，PPD试验阳性，当时诊断为“右上肺TB”，已行抗痨治疗。患者目前仍咳少量暗红色血，日约2~3口，少量黄粘痰，无胸闷气憋，右上肺隐痛，精神可，无发热，畏寒，盗汗，口干不苦，纳食欠佳，夜寐安，二便平，舌暗红，苔白微腻，脉细浮。中医诊断 肺痨（痰热郁肺，热伤肺络证）。西医诊断 肺结核。干预措施 麻杏石甘汤、泻白散合黛蛤散加味。疗效转归 患者服药半月余后症状缓解，已无明显不适。 【关键词】 肺结核; 国医大师洪广祥; 痰热伤络 【适合阅读专业】 中医学; 呼吸学; 危重症医学 引言 肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包括肺实质的结核、气管、支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80%~90%［1］。其主要临床表现为咳嗽、咳痰，可伴咯血、痰中带血，全身症状也可表现为低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等。据流行病学调查显示，我国肺结核患病率存在地区差异，西部地区的活动性肺结核患病率、痰涂片阳性肺结核和培养阳性肺结核患病率明显高于全国平均水平，而东部地区则低于平均水平［1］。本病中医属“肺痨”“痨瘵”“肺疳”等范畴。国医大师洪广祥教授（以下尊称洪老）一生致力于中医临床肺系疾病研究，其认为中医治疗肺痨应从整体上进行辨证论治，针对患者不同体质和疾病的不同阶段，采取相应的治疗方法，结合西医抗痨药治疗，达到标本兼顾的效果。现报道从“痰热伤络”角度出发阐释国医大师洪广祥治疗肺结核案例一则，为临床诊治本病提供参考。 临床资料 一、病史资料 1. 一般信息 邱某，女，53岁，就诊于2010年9月20日X。 2.病史 主诉：反复咯血4个月。 现病史：患者于2010年09月20日来我院就诊，诉反复咯血4个月，于同年5月份在南昌大学第一附属医院摄胸部CT，PPD试验阳性，当时诊断为“右上肺结核病”，已行抗痨治疗。 刻下症：咳少量暗红色血，日约2~3口，少量黄粘痰，无胸闷气憋，右上肺隐痛，精神可，无发热，畏寒，盗汗，口干不苦，纳食欠佳，夜寐安，二便平，舌暗红，苔白微腻，脉细浮。 既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎等传染病史。 过敏史：无。 家族史：无。 体格检查：双肺未闻及啰音。 二、辅助检查 暂未执行。 三、中西医诊断与诊断依据 1.中医诊断 肺痨：痰热郁肺，热伤肺络证。 患者咳血日久，颜色暗红，多由于木火刑金，肺络损伤，日久化瘀；久病致阴血亏虚则表现为隐痛，痰热郁肺故咯少量黄粘痰；患者畏寒，盗汗，口干不苦，纳食欠佳则为气阴两虚所致，四诊合参，依据患者病史，中医辨病为“肺痨”，辨证“痰热郁肺，热伤肺络”证。 2.西医诊断 肺结核 四、干预措施 中医治法：清肺化痰，宁络止血。 中药处方：麻杏石甘汤，泻白散合黛蛤散加减。 生麻黄10 g、苦杏仁10 g、生石膏30 g、生甘草10 g、黄芩10 g、鱼腥草30 g、金荞麦根20 g、筋骨草20 g、冬瓜仁30 g、桑白皮15 g、地骨皮30 g、青黛（布包）6 g、海蛤壳20 g、茜草根20 g、蒲公英30 g、炒蒲黄15 g。日1剂，水煎服，分早晚2次温服，共7剂。以冷水浸泡饮片1h后，文火煮沸5~10 min，早晚餐后30 min服150 mL。 五、疗效转归 二诊：2010年9月28日。患者诉配合抗生素后咯血消失，每日咯少量黄黏痰，日约两次，右肺上部隐痛如前，咽痒即咳，精神可，纳食一般，大便日一次，偏软，夜寐可，舌质暗红，苔白黄厚腻，脉细弱。中药内服方予黄连温胆汤、参苓白术散合窍痒煎（经验方）加减，具体用药如下：黄连1包，陈皮1包，法半夏1包，茯苓1包，枳实1包，竹茹1包，生甘草1包，苏叶1包，地肤子1包，党参2包，炒白术1包，淮山药1包，白蔻仁1包，薏苡仁1包，莲子肉1包，桔梗1包，白鲜皮1包。7剂，开水冲服。 经服用中药治疗半月后，电话回访了解到患者咯血、咯痰等症状消失，右肺隐痛较前缓解。嘱患者避风寒，畅情志，节饮食，慎起居，如有病情变化则及时复诊。 临证体会 对于肺结核的治疗，洪老认为，如果一味地按照传统辨证施治方法来控制结核是不明智的，中医学将肺结核归属于“肺痨”范畴，因“正气虚弱、感染痨虫”而发病，治以“抗痨杀虫、补虚培元”，如今西药在“抗痨杀虫”上已经起到了关键的作用，但临证不难发现，大多数罹患肺结核的患者，并不是身强体壮的中青年，而是正气虚弱的老人、青少年和妇女，联合、全程地使用化疗药物，不良反应如胃肠反应、过敏反应等常使得这部分患者难以耐受，导致疗程中断，影响疗效［2］，中医治疗肺结核的重点在于“补虚培元”，重在增强患者体质，提高抗病能力，以及针对性地改善症状，减轻甚至消除抗结核药的不良反应，以保证治疗的全程性。 咯血是肺结核的代表症状之一，洪老认为，巧用祛瘀之品，对临床上治疗咯血能起到较好的效果。洪老针对病程较长的肺结核患者，常使用祛瘀活血法，达到改善血脉运行、推陈出新、促使硬结钙化、空洞闭合的效果。本案例属肺结核病合并咯血，其病变既反映在肺，又与机体脏腑、气血、经络、阴阳的失衡有关。洪老认为肺结核咯血亦属于中医学中的咯血证，但与一般的咯血证有本质区别。肺痨患者易反复咯血，离经之血又易成瘀，瘀血不去，血不归经，又会加重咯血，且不利于结核病灶的吸收和空洞的愈合，所以在治疗过程中要贯用“化瘀止血”法。本案患者4个月前在他院诊断为“右上肺肺结核”，已行抗痨治疗，但在此次就诊期间，一直反复咯血，咯少量黄粘痰，应考虑肺结核未彻底治愈，证属痰热郁肺，热伤肺络。在治疗上应清热化痰，宁络止血。选方用麻杏石甘汤、泻白散合黛蛤散加味。症见咯少量黄粘痰，不易咯出，其病机为痰热郁肺，肺失宣肃，治宜清肺化痰，选方麻杏石甘汤、泻白散配伍黄芩、鱼腥草、金荞麦根等清肺药，提高临床疗效。木火刑金，肺络损伤，日久化瘀，治宜宁络止血，选方黛蛤散配伍收涩止血药之茜草与化瘀止血药之蒲黄，一收一化，既达到了强化止血的效果，又祛除了离经之血以防病情反复。 参考文献 [1].中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.肺结核基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(8): 709-717.[百度学术] [2].柯诗文,徐磊,李少峰,等.国医大师洪广祥诊治肺结核经验[J].中华中医药杂志,2021,36(2):810-812.[百度学术] 文章来源 中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集 https://cccl-tcm./subPoolArticle?index=-1&subId=8&lang=zh  ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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