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引言 目前大量的研究都证实，大多数的情况下前交叉韧带是被分成两个功能束（有些情况下解剖并不一定能看到明显的两束分界线），前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)，它们并不是等长的，在屈伸膝关节的过程中，止点之间的距离是在不断变化的（下图）。  在屈膝过程中，PL束围绕AM束转动，从远端且稍靠后的0°位置转到与AM束成90°以上的前方，这能实现不论屈还是伸膝关节时，前交叉韧带都能时刻保持着相应的张力。 如何能重建解剖的前交叉韧带一直是一个难题，为此有大量的研究验证了怎么样才能实现解剖意义上的生物学重建。今天arth君就带大家看看，目前究竟怎么样的方法能最大限度地解剖重建前交叉韧带！ 如何实现股骨解剖止点的制备 已有的一些生物力学研究表明，传统的经胫骨隧道(TT)单束重建前交叉韧带(ACL)，其实它更多重建的是前内侧束(AMB)。 这对于恢复前内侧束功能是有效，但是对于后外侧束(PLB)提供的旋转稳定性的恢复就比较有限，因为经胫骨隧道重建的韧带更垂直。这对于术后想恢复到参加急停急转运动的患者来说，无疑是个灾难！ 为什么会出现这样的情况呢？ 有研究将常见的几种方法——经内侧辅助入路(AM)、由外向内(OI)、经胫骨隧道(TT)，比较了它们股骨隧道与解剖足印区之间的关系。可以清晰地看到经胫骨隧道(TT)制备的股骨隧道中心点(白色小圈)比解剖的ACL中点(黑色小圈)更偏后偏上，这使得其更多的覆盖的是前内侧束(AMB)。  实际的CT扫描也证实，经胫骨隧道的制备的股骨隧道更偏上、偏后。 因为经胫骨隧道(TT)有周围骨性结构的阻挡，其制备的股骨隧道导致位置不能随意选择，使得其很难实现解剖点的定位，但是这也有一个好处，这就是它很少发生股骨隧道的破裂和移植物的撞击（当然这个前提是胫骨隧道定位准确的情况下）！  由外向内(Out-in)的方法，arth君就不详细展开了，这需要相应配套的工具来实现！  有研究通过计算机模拟验证了，内侧辅助入路能很好的实现股骨解剖止点的制备。 如何建立内侧辅助入路 关节镜放置于前外侧入路(AL)，紧贴髌腱内侧缘、内侧关节线上方，建立前内侧入路(AM)，使得这个入路平行于髁间脊的顶部，与髌骨下缘齐平或略高于髌骨的下缘，以防止在制备股骨隧道时与相应器械打架！前内侧入口的内侧和下方彼此相距1cm的地方，用长针头试探性地确定内侧辅助入路(AAM)的最佳位置。 内侧辅助入路的建立并不是这么教条的，不是一定几厘米几厘米的地方，这一点一定切记（切记术无定式这一原则）。 内侧辅助入路的建立原则： Part. 1 尽量靠内，但是一定要避免电钻在操作时医源性的损伤到股骨内侧髁； Part. 2 尽量往下，但是一定要避开内侧半月板前角。同时，在吃不准的情况下，尽量用长针头在建立入路前进行试探！ Arth君有话说 下图中我们可以一目了然地看到，当膝关节极度屈膝时，通过内侧入路观察，内侧辅助入路的导针能轻松地定位到股骨外侧髁内壁上前交叉韧带的解剖止点！ 那是不是可以一个内侧入路就搞定呢？当然可以，建议在熟练后再进行，这个入路应该要兼顾标准的内侧入路和内侧辅助入路，两者取其中就可以，虽然会损失掉一部分股骨隧道的长度，但是整体来说是完全可行的，因为arth君就是这么干的！   参考文献： 1.Lee KW, Hwang YS, Chi YJ, Yang DS, Kim HY, Choy WS. Anatomic Single Bundle Anterior Cruciate Ligament Reconstruction by Low Accessory Anteromedial Portal Technique: An In Vivo 3D CT Study. Knee Surg Relat Res. 2014 Jun;26(2):97-105. 2.Chambat P. ACL tear. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Feb;99(1 Suppl):S43-52. |
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