高血压只会开降压药？别做这种外行医生！

患者男，21 岁，因「确诊高血压 7 年，头痛 2 个月，加重 1 周」心内科门诊就诊。患者 7 年前在当地医院被诊断为「高血压」，接受缬沙坦 + 氨氯地平治疗，具体剂量不详，血压控制尚可，日常监测收缩压 < 135 mmHg，舒张压 < 85 mmHg。2 个月前出现头痛并逐渐加重，伴头晕。无咳嗽，咯血，腹部不适，夜尿增多，盗汗等主诉。患者母亲患有高血压。

入院查体：身高 175 cm，体重 91 kg；心率 76 次/分，血压 152/108 mmHg；听诊呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音；腹部触诊无压痛，未触及肿块，未闻及血管杂音；神经系统（－）。

实验室检查：血、尿常规，肝功能均无异常；肌酐 97 μmol/L，尿素氮 6.1 mmol/L；钠 137 mmol/L，钾 3.5 mmol/L，钙 2.2 mmol/L；空腹血糖 9.7 mmol/L；24 h 尿儿茶酚胺和香草酸水平在正常范围内；血浆肾素：6.67 ng/mL/hr（仰卧位）↑，9.96 ng/mL/hr（直立位）；血浆醛固酮：11.09 ng/dL（仰卧位）↑，20.47 ng/dL（直立位）↑。

心电图：窦性心律。

胸部 X 线：未见异常。

超声心动图：未见心衰、主动脉缩窄等结构性心脏病证据。

肾脏彩超：未见明确的肾动脉狭窄迹象。

腹部 CT：右肾中极可见一清晰肿块，大小 1.7 × 1 cm（图 1）。

图 1. CT 示右肾中部有一清晰肿块（↗），大小 1.7 × 1 cm

图源：参考文献 1

MRI：显示右肾有一 1.8 cm 的实性肿块（图 2），T1 加权像呈中等信号，T2 加权像呈不均匀的低信号灶。全身骨扫描未见活动性骨病变。

图 2. MRI T2 加权像示右肾中极有一个小的实性肿块（↗）

图源：参考文献 1

患者接受部分肾切除术，切除右肾肿块。

大体病理：切除肾组织的切面见一大小 1.5 x 1 cm 的肿块，与正常肾脏分界较清，切面呈灰褐状，实性，质中偏硬，与切缘接近（图 3）。

图 3. 大体病理示边界清晰的卵圆形肿块，伴有出血灶（*）和囊性改变（↘）

图源：参考文献 1

镜下 HE 染色：肿瘤与正常组织分界较清。瘤组织内富有薄壁，血管，瘤细胞围绕薄壁血管和血窦分布。核分裂象较低。

免疫组化：波形蛋白和 CD34 阳性。电镜下出现众多分泌颗粒，部分为典型的菱形结晶，符合肾素原颗粒特征（图 4）。证实肿块为肾小球旁细胞瘤（肾素瘤）。

图 4. 电镜示肿瘤细胞间质内可见典型菱形结晶（*）和不同形状的电子致密物（↘）

图源：参考文献 1

术后第二天，血浆肾素水平降至 0.01 ng/mL/h，血压已恢复正常 120/80 mmHg。出院时降压方案调整为氨氯地平 5 mg。

2 个月随访时，血压 112/80 mmHg，血钾水平 4.3 mmol/L，均在正常范围内。

向下滑动查看所有内容

肾素瘤：「三高一低」

肾素瘤是一种少见的肾脏内分泌肿瘤，多见于青少年，男女发病比例 1 ：2。肾素瘤发生于肾皮质部，体积较小，直径 0.2～4.0 cm，多为局限单发的良性肿瘤，分泌大量肾素。

临床表现为「三高一低」，即：

• 高血压
• 高血浆肾素活性
• 高醛固酮
• 低血钾

显著的顽固性高血压为患者最早出现的临床症状，可 ≥ 200/120 mmHg，易引起头晕、头痛、恶心、呕吐，甚至抽搐等高血压脑病的表现，也是大多数患者就诊的原因。

根据血压和血钾的水平，肾素瘤可划分为以下三类：

① 典型肾素瘤，同时具有高血压和低血钾症者；

② 非典型肾素瘤，只具有二者之一；

③无功能肾素瘤，二者均不具备但病理证实为肾素瘤者。

因此，血钾正常不应作为肾素瘤的排除依据。此外，很多肾素瘤患者按原发性高血压治疗，接受 ACEI/ARB 药物可能掩盖患者实际的低钾状态，还可影响肾素及醛固酮的测定，从而导致误诊、漏诊。

继发性高血压：临床常见，但漏诊率高

继发性高血压是由某些确切的疾病或病因引起的血压升高，当原发疾病控制后，血压也会随之下降或恢复正常。随着诊断技术的发展，继发性高血压在全部临床诊断高血压的占比已达 10% 以上。

01

如何排查继发性高血压？

继发性高血压除了血压难以控制对靶器官造成损害外，与之伴随的低血钾、高醛固酮、皮质醇增多、高儿茶酚胺、高肾素等所致的心血管损害可独立于高血压之外，对心、脑、肾等重要脏器的损害更为严重。

继发性高血压常存在某些特殊的表现或「不合常理」的特征（表 1），可以表现为临床特征的异常（如发病年龄较轻、血压过高、治疗困难、 血管杂音、脉搏异常等），常规检验的异常（如低血钾、 棘蛋白、眼底显著异常等），常常是临床怀疑继发性高血压的最初步的线索。

临床对于此类患者，在未排除继发性高血压之前，就不应该诊断原发性高血压。如本例患者：虽然 BMI 升高、有高血压家族史，具有原发性高血压的高危因素，但高血压为青年起病，须重视继发性高血压的可能性。

表 1. 继发性高血压「不合常理」的特征

02

继发性高血压的病因分类

继发性高血压病因繁多（图 5），鉴别继发性高血压需要从病史、体检、辅助检查进行一系列完整的筛查。

图 5. 继发性高血压的病因

图源：作者制作

部分继发性高血压患者存在原发病症状突出或病史明确，病因诊断并不困难（表 2），而部分患者早期症状缺少原发病典型临床表现，易导致误诊为原发性高血压。

表 2. 提示继发性高血压特定原因的体征和症状及可能的原发病

尽管继发性高血压可见于各年龄段患者的患者，但不同年龄段人群中继发性高血压的比例和病因分布均有较大差异（表 3），掌握这一信息有助于临床上有的放矢地进行排查（图 6）。

表 3. 按年龄分层的继发性高血压的最常见原因（排除药物、饮食所致的高血压）

03

继发性高血压筛查的检查项目

详细询问病史、仔细地进行体格检查是前提。

辅助检查需由浅入深，包括初筛或进一步有针对性的精细筛查。

实验室检查：血红蛋白、红细胞压积；空腹血糖、血脂、血电解质、肾功能（肾小球滤过率）、血清尿酸；尿常规、尿微量白蛋白、尿电解质。

辅助检查：12 导联心电图、超声心动图、动态血压、Holter、颈动脉超声、腹部超声（包括双肾及肾血管）、脉搏波传导速度（PWV）、眼底检查、踝肱指数（ABI）等。

图 6. 疑似继发性高血压的评估流程

图源：作者制作

策划 | DD517

投稿 | [e-mail]

特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献（向上滑动查看）

[1] Choi JH, Park TH, Kim MH, Kim YD, Rhyou HI, Rha SH, Park KJ, Woo JS. A Rare Cause of Secondary Hypertension in A Young Adult. Korean Circ J. 2015;45(6):531-4. 

[2] 林洪静, 张洁, 吴剑敏, 等. 肾素瘤 1 例并文献复习 [J]. 中华高血压杂志,2022,30(7):695-699.

[3] 肖邦明, 陈从波, 杨勇, 等. 肾素瘤 1 例临床报道 [J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2020,12(4):246-248.

[4] 余振球. 继发性高血压诊断总思路 (2)[J]. 中国乡村医药,2019,26(9):35-37.

[5] Viera AJ, Neutze DM. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based approach. Am Fam Physician. 2010;82(12):1471-8.

[6] 杨丽峰. 继发性高血压的筛查 [J]. 健康向导,2021,27(3):14-17.

[7] 魏宇淼, 廖玉华. 继发性高血压的诊断思路概述 [J]. 新医学,2007,38(11):710. 

[8] 陈桂香, 崔会芬, 任娜. 继发性高血压误诊原因分析 [J]. 临床误诊误治,2020,33(4):1-6.