医案三四零：镇肝熄风汤合《千金》苇茎汤治愈头晕、咳痰案

金坛区 2024-03-28 发布于上海

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医案三四零

关键词：镇肝熄风汤；君药牛膝（至少30g），《千金》苇茎汤

冯某，女，88岁。初诊日期：2021年5月20日。

主诉：间断头晕20年，加重14天。

现病史：患者有双侧多发腔隙性脑梗塞，多发动脉硬化症颅内多发动脉硬化症两肺部分间质性病变双下叶肺大泡病史。患者间断头晕20余年，但基本不影响正常生活。

14天前患者出现头晕加重，伴恶心呕吐、胸闷，在当地社区医院就诊，舌下含服硝酸甘油后症状无缓解。遂就诊于我处。

刻下症：头晕时作，伴视物旋转，咳痰，痰稠略黄，胸闷，心慌，口干不欲饮，纳差，食后腹胀，无明显畏寒，无汗出，眠可。周身乏力，下肢尤甚，大便3日未行，平素大便正常，夜尿4-5次。

查体：体形偏胖，舌紫暗有瘀斑，苔薄白，舌前部及中部无苔，脉弦涩。

辅助检查：头颅CT：双侧多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性，脑萎缩，颅内多发动脉硬化症。

《医学衷中参西录·治内外中风方》说：“镇肝熄风汤治内中风证，其脉弦长有力，或上盛下虚，头目时常眩晕，或脑中时常作疼发热，或目胀耳鸣，或心中烦热，或时常噫气，或肢体渐觉不利，或口眼渐形歪斜，或面色如醉，甚或眩晕，至于颠仆，昏不知人，移时始醒，或醒后不能复原，精神短少，或肢体痿废，或成偏枯。”笔者临床体会到镇肝熄风汤的方证是：面色偏红，眩晕，脑中作疼发热，目胀耳鸣，下肢不利或痿废，脉弦长有力。本案患者症见头晕，周身乏力，下肢尤甚，舌前中部无苔。脉弦涩，并且近90岁的高龄。符合镇肝熄风汤的方证，故方证辨证为镇肝熄风汤证。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方》说：“《千金》苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。”笔者临床体会到《千金》苇茎汤的方证是：咳嗽，咳吐黄稠痰或脓腥臭痰，胸满，肌肤甲错，舌有瘀斑瘀点。本案患者症见咳痰，痰稠略黄，胸闷，心慌，口干不欲饮，纳差，食后腹胀，大便3日未行。舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。符合《千金》苇茎汤的方证，故方证辨证为《千金》苇茎汤证。

中医诊断：头晕镇肝熄风汤证《千金》苇茎汤证。

西医诊断：1.双侧多发腔隙性脑梗塞 2.多发动脉硬化症颅内多发动脉硬化症 3.两肺间质性病变双下叶肺大泡肺部感染。

治疗：方用镇肝熄风汤合《千金》苇茎汤。

怀牛膝30g，白芍15g，天冬20g，玄参20g，

生牡蛎30g，茵陈10g，代赭石15g，炙龟板15g，

生麦芽30g，炙甘草10g，川楝子6g，芦根30g，

桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜子10g。

水煎服，5剂，日1剂，分2次早晚服用。

二诊：患者诉已无头晕，偶有头沉。胸闷、心慌已愈，咳痰，痰白略稠，口干，食欲好转，无汗出，夜间略怕热。眠可。周身乏力感及下肢乏力感大减，昨日大便1次，成形。

治疗：原方加石菖蒲15g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。

4剂后患者头晕、头沉均痊愈，偶有咳痰，量少。无口干，无周身乏力，眠可，二便调。

（一）关于镇肝熄风汤：镇肝熄风汤出自清末民初张锡纯的《医学衷中参西录》，原方由怀牛膝一两，生赭石一两，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，生龟板五钱，生杭芍五钱，玄参五钱，天冬五钱，川楝子二钱，生麦芽二钱，茵陈二钱，甘草钱半共12味组成。笔者临床体会到运用镇肝熄风汤的关键是牛膝，必须是一两（清代1两约37.3g），至少是30g以上才能取效。正如张锡纯所说：“方中重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。（张锡纯《医学衷中参西录》）”本案患者头晕，周身乏力，下肢尤甚，舌前中部无苔，脉弦涩。并且近90岁的高龄。符合镇肝熄风汤的方证，故用以镇肝熄风，滋阴潜阳。

（二）关于千金苇茎汤：《金匮要略》原文说：“千金苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈，苇茎二升，薏苡仁半升，桃仁五十枚，瓜瓣半升。”具有清肺化痰、逐瘀排脓之功效。方中苇茎为君药, 与冬瓜子相配伍，则清肺化痰排脓之力显著。桃仁功擅活血化瘀、止咳平喘、润肠通便。薏苡仁具有上清肺热而排脓, 下利水湿而祛邪之效，使湿热去则不生痰，有治病求本之意, 与桃仁同为佐药。全方共奏清热化痰，逐瘀排脓之功效。本案患者平素有两肺间质性病变双下叶肺大泡病史，并症见咳痰，痰稠略黄，胸闷，心慌，口干不欲饮，纳差，食后腹胀，大便3日未行。舌紫暗有瘀斑，脉弦涩。符合《千金》苇茎汤的方证，故用千金苇茎汤以清肺化痰，活血化瘀。