“ 时间就是大脑，确定缺血半暗带是缺血性脑卒中治疗基础。”
动脉取栓时代的“缺血半暗带”
2018年DAWN和DEFUSE-3研究，根据“缺血半暗带”，即存在不匹配的急性梗死患者，采用动脉取栓及时开通血管，扩大了缺血性脑血管病动脉取栓治疗的时间窗。因此在动脉取栓时代，掌握半暗带的理论和实践更加重要。
DEFUSE-3试验入组的每个患者，其错配相关的两个指标：灌注缺血区和梗死核心，均采用了第三方软件平台--- RAPID®自动计算。
基于影像的缺血半暗带判定
基于影像的缺血半暗带判定，即Mismatch，又叫'不匹配'或'错配'，采用CT/MR成像方法，间接测定缺血半暗带，选择合适的病人干预。
方法一、基于CTP的Mismatch成像法
目前最常用的影像学半暗带判定是基于CTP的mismatch（CBF-CBV、TTP-CBV、MTT-CBV、Tmax-rCBF）
CTP的常见参数有：脑血容量（CBV）、相对脑血容量（rCBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、相对平均通过时间（rMTT）、相对延迟时间（rDT）。
目前，梗死核心影像学定义：CBV降低（<2mL/100g/min）；而缺血低灌注区域，有两个选择：CBF降低区域或MTT延长（较对侧延长>145%）。临床上多采用CBF/CBV的Mismatch
基于CTP中CBF/CBV的Mismatch
患者突发左侧偏瘫和遗忘，NIHSS=14分；发病3.5h后多模CT；CTA可见右侧M2上干闭塞；CBF提示右侧额叶大面积低灌注区域；CBV提示梗死核心，范围比CBF小，提示CBF/CBV存在错配；取栓再通4天后，CT提示梗死，与CBV梗死核心相吻合4
患者是，女性，65岁，突发右肢无力言语不清4.5小时，基于CTP的评估发现，CBF/TTP/MTT减低而脑血容量（CBV）下降不明显，存在“缺血半暗带”
另一例患者男性54岁，突发意识障碍5小时，同样行CTP的评估，发现CBF/TTP/MTT和CBV均减低，不存在“缺血半暗带”
实际临床应用中有RAPID和MIStar软件，它们均将Tmax大于6秒的区域定义为半暗带（penumbra,低灌注区）；CBF较正常减少30%以上的作为核心梗死（core）。而最新研究Defuse-3设置的需要溶栓和机械取栓的标准是：影像检查存在梗死-灌注不匹配，核心梗死区<70 mL；低灌注区/核心梗死区≥1.8；不匹配区域（缺血半暗带）>15ml。
基于RAPID软件的Tmax/CBF的Mismatch。RAPID全称为RApid processing of PerfusIon and Diffusion，是由美国斯坦福大学卒中中心主任Greg Albers教授，联合硅谷软件工程师和投资人，合伙共同开发的一款自动影像处理平台，兼容CT/MR。随后RAPID通过美国FDA认证，先后用于EXTEND-IA、DAWN和DEFUSE-3等著名的取栓临床试验，自动化计算Mismatch，筛选合适的患者入组。其较传统CBF/CBV的Mismatch优势在于，快速、全自动化、定量测量，弥补了主观判断的缺陷。
RAPID这里的缺血低灌注区域定义为Tmax>6秒；梗死核心定义为rCBF<30%对侧正常脑组织。这里引入了CTP的另外一项参数指标。我们知道CTP常见的指标包括，CBF、CBV、MTT和TTP，而Tmax代表着残余功能的达峰时间，指对比剂注射后在局部脑组织达到残留功能达到最大值的时间，为检测低灌注和梗死核心的一项敏感参数。至于Tmax为什么定义在>6s，则另有一番故事。
图：DEFUSE-3试验中，展示基于CTP的RAPID®️自动影像处理结果。男59岁，醒后卒中，发病13h，NIHSS=23分。左图中紫色代表梗死核心（23ml），梗死核心定义为rCBF<30%对侧正常脑组织；右图中绿色区域代表缺血低灌注区域（128ml），Tmax>6s。Tmax/rCBF存在Mismatch，绝对差值为105ml，相对比值5.6；提示患者存在小梗死核心，大面积缺血低灌注区域，具有动脉取栓再通指征。
什么是Tmax？
我们知道CT或MR灌注常用的指标包括：
脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）和达峰时间（TTP）
而Tmax则是独立于上述4个指标之外，代表着残余功能的达峰时间，指对比剂注射后在局部脑组织达到残留功能达到最大值的时间，为检测低灌注和梗死核心的一项敏感时间参数。Tmax与TTP的关系如下图：
方法二、基于PWI的Mismatch成像法
大致可以分为3类：MTT/DWI、MTT/DWI和Tmax/DWI。
基于MTT/DWI的错配
图：基于MTT/DWI的错配：左图：白色DWI提示右侧急性梗死核心；中图：红色提示灌注缺陷区域；右图：PWI-DWI提示为半暗带
基于TTP/DWI的Mismatch
图：基于TTP/DWI的Mismatch；急性卒中患者，Tmax和rTTP的缺血区域，具有良好的吻合度；Tmax>6s与rTTP>4.5s，在判定缺血低灌注区域，具有良好的一致性。
基于Tmax/DWI的Mismatch
图：展示基于Tmax/DWI的RAPID®️自动影像处理Mismatch。左图中紫色代表梗死核心（10.6ml），梗死核心定义为DWI（Sb=1000）；右图中绿色区域代表缺血低灌注区域（77.8ml），Tmax>6s。Tmax/rCBF存在Mismatch，绝对差值为67.2ml，相对比值7.3；提示患者存在小梗死核心，大面积缺血低灌注区域，具有动脉取栓再通指征。
