伤寒论第301条

伤寒论条文各家讲解

第301条：

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

成无己《注解伤寒论》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

少阴病，当无热恶寒，反发热者，邪在表也。虽脉沉，以始得，则邪气未深，亦当温剂发汗以散之。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两，去节甘热细辛二两辛热附子一枚，炮，去皮，破八片，辛热

《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛润之。麻黄之甘，以解少阴之寒；细辛、附子之辛，以温少阴之经。

上三味，以水一斗，先煮麻黄，城二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方有执《伤寒论条辨》

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

麻黄附子细辛汤方

麻黄二两，去节细辛二两附子-枚，炮，去皮，破八片上三味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

发热，邪在表也。脉沉，少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也。以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之；细辛辛温，通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而向导也。

喻嘉言《尚论篇》

      少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

昌按：脉沉，病在里也。而表反发热，则邪虽在表，而其根源实在里。在里之邪，欲其尽透于表，则非专经之药不可，故取附子、细辛以匡麻黄，为温经散邪，千古不易之正法。奈何后人全不知用？明明见脉沉、身重、嗜卧、倦语之症，即知为风温，又知为冬不藏精，尚且漫用三阳经之表药，屡表不应，十中不能活一。复诿之伤寒偏死肾虚人，是则是矣。但不知果行温经散邪而人死耶，抑未行温经散邪而人死也？噫！业伤寒者之诧专门，直是操刃之凶人，宁但为芄兰之童子（芄兰之童子：语本《诗经·卫风·芄兰》“芄兰之支，童子佩觿。虽则佩觿，能不我知。容兮遂兮，垂带悸兮”。芄，音wan(二声)。芄兰，又名萝藦，草本植物，实如羊角。觿，音xi（一声），骨制解绳用具，形如牛角，也为成人佩饰，婚后佩之，象征成人。原意指男女青梅竹马，男子结婚后，便不理睬女子。此处指以三阳经表法误治少阴伤寒，并非无关紧要。）已哉！

张志聪《伤寒论集注》

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

此下八节论少阴始得之，邪不能上合太阳之阳，不能上济君火之热，随其在气、在经而施救治之法也，此言始病少阴而阴阳外内之气贵相接也。少阴病，始得之，言寒邪始伤少阴。是当无热，反发热者，太阳标阳外呈也。脉沉者，少阴生气不升也。夫标阳外呈，生气不升，阴阳外内不相接矣，故以麻黄附子细辛汤主之。炮熟附子助太阳之表阳而内合于少阴，细辛、麻黄启少阴之水阴而外合于太阳。按：《本草》细辛气味辛温，一茎直上，端生一叶，其色赤黑，黑属水而赤为阳，一主天而辛上达，能启水中之生阳，上与天气相合。植麻黄之地，冬不积雪，其体空通亦主从里阴而外达于毛窍。盖少阴之气主水阴，太阳之气主天表也。《少阴篇》中凡云“反发热”者，皆在太阳上看。

张锡驹《伤寒论直解》

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。

麻黄 细辛各二两附子一枚，炮

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，服一升，日三服。

【注】此章凡九节，论少阴自得之病，或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或在于经，或归于中土，不可执一而治也。此论少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病始得之者，始得太阳标阳之化也，以少阴之病而得太阳之标，故反发热；虽得太阳之标，而仍陷少阴之里，故脉沉。熟附助少阴生阳之气外合于太阳，麻黄达太阳之标阳内出于少阴，细辛根芳茎直，其色赤黑，禀水火之气化，故能启少阴之生阳于上升，此从里达表，由阴出阳之剂也。

尤在泾《伤寒贯珠集》

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

此寒中少阴之经，而复外连太阳之证。以少阴与太阳为表里，其气相通故也。少阴始得，本无热，而外连太阳则反发热。阳病脉当浮而仍系，少阴则脉不浮而沉，故与附子、细辛。专温少阴之经，麻黄兼发太阳之表，乃少阴经温经散寒，表里兼治之法也。

柯琴《伤寒来苏集》

少阴病，始得之，无汗恶寒，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

太阳主表，病发于阳，故当发热；少阴主里，病发于阴，只当内热。今始得寒邪，即便发热，似乎太阳，而属之少阴者何？《内经》曰：“逆冬气则少阴不藏，肾气独沉。”（见《素问·四气调神大论》）故反热而脉则沉也。肾为坎象，二阴不藏，则一阳无蔽，阴邪始得而内侵，孤阳因得以外散耳。病在表脉浮者，可发汗可知；病在表脉沉者，亦不可不汗矣。然沉为在里，而反发其汗，津液越出，亡阳则阴独矣。故用麻黄开腠理，细辛散浮热，而无附子固元阳，则热去寒起，亡可立待也。其人不知养藏之道，逆冬气而伤肾，故有此证。能不扰乎阳，无泄皮肤，去寒就温，讵（讵：岂）有此患哉？本条当有无汗恶寒证。

吴谦《医宗金鉴》

   少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

    【注】少阴病，谓但欲寐也。脉沉者，谓脉不微细而沉也。今始得之，当不发热而反发热者，是为少阴之里寒，兼有太阳之表热也。故宜麻黄附子细辛汤，温中发汗，顾及其阳，则两感之寒邪，均得而解之矣。

    【集注】方有执曰：发热邪在表也，脉沉少阴位北而居里也，以其居里，邪在表而发热，故曰反也，以邪在表不在里，故用麻黄以发之；以其本阴而标寒，故用附子以温之。细辛辛温通于少阴，用之以佐主治者，以其专经而为向导也。

　　程知曰：三阴表法与三阳不同，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故用散邪温经之剂，俾外邪之深入者可出，而内阳亦不因之外越也。

　　程应旄曰：一起病便发热，兼以阴经无汗，世有计日按证者，类能用麻黄而忌在附子。不知脉沉者，由其人肾经素寒，里阳不能协应，故沉而不能浮也。沉属少阴，不可发汗，而始得病时即发热，则兼太阳，又不得不发汗。须以附子温经助阳，托住其里，使阳不至随汗而越，其麻黄始可合细辛用耳！

　　林澜曰：传邪与阴寒皆有沉脉，沉但可为病之在里，而未可专以沉为寒也。夫少阴证中，微细而沉，与细数而沉，其为寒热之殊，盖大有别矣。

陈修园《伤寒论浅注》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

【注】少阴标寒而本热，太阳标热而本寒。少阴病，始得之，当不发热，今反发热，是少阴而得太阳标热之化也。既得太阳之标热，其脉应浮。今诊其脉沉者，为中得太阳之标，而仍陷少阴之里也。以麻黄附子细辛汤主之，使少阴，太阳交和于内外则愈。

言少阴得太阳之标阳，而太阳之标阳又陷于少阴之里阴也。

【述】此章凡九节，论少阴自得之病或得太阳之标，或得君火之化，或得水阴之气，或在于表，或在于里，或在于经，或归于中土，不可执一而治也。

陈伯坛《读过伤寒论》

少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

书少阴病，不书得之二三日，则病出三日亦其常，非限定病在何日也。曰始得之，看似追忆之词，以为始得之则如是，及今已不如是也者;又似后顾之词，以为始得之虽如是，过此恐不如是也者。岂非麻黄附子细辛汤仅为始病而设哉?语气非限制人服麻辛附，盖恐人创见少阴之发热，疑为太阳之发热，遂不敢行麻辛附。缘上文八九日而后一身手足尽热，吐利不逆冷而后反发热，未有开始便发热也。'始'字对太阳病而言，得病虽自太阳始，发热不自太阳始，太阳莫为之前，已了却太阳初得病，直如少阴始得之焉耳。假令不了却少阴病，究意亦少阴病焉耳。何以发热又适得其反耶?得毋阴病反发热，阴与阳反耶?脉沉反发热，脉与证反耶?固也。独是少阴热本也，本热当然有发热，且心部于表也。表证当然有发热，安能作反常之热论乎?所当别论者，少阴之表之正面无发热，少阴之表之反面有发热，以正面之表太阴在其前，太阴能掩蔽少阴之热，反面之表太阳当其后，太阳能显露少阴之热，故不为前心正面之发热，而为后心反面之发热，是以谓之反发热也。然则少阴之反抗力使然耶?脉沉不特少阴无势力，且为阴邪所操纵，反侧其正大面，而后且发热且脉沉也。证反脉亦反，邪反正亦反。解散邪气之反面易，转回少阴之正面难。麻黄附子细辛汤主之，龙宫又揭示秘方矣。方旨详注于后。

曹颖甫《伤寒发微》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

此二节为少阴初病，及其未见吐利逆冷诸里证，先行发汗，预防里证之治法。后节“无里证”二语，原自赅上节言之，后节“得之二三日”，即为申明前节“始得之”义，要其为有表热无里证可以发汗而愈则一也，且前节之脉沉实，实赅后节言之。《金匮·水气篇》云：水气病，其脉沉小，属少阴，虚胀者，属气水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤，所列方治，实为麻黄附子甘草汤，此即始得少阴病，必见沉脉之明证，初非见沉脉者，但宜麻黄附子细辛汤，不见沉脉者，方可用麻黄附子甘草汤也。盖太阳伤寒，未经发汗，水气由手少阳三焦即西医所谓淋巴系统并注寒水之脏，即为少阴始病。水气下注，故其脉沉。少阴始病，太阳标阳不随寒水下陷，故反发热。水壅寒水之脏，输尿管太窄，不能容纳，始溢入回肠而病自利。少阴始病，水气未经泛滥，故不见里证。反发热者，水脏之寒，不与表气相接，故于麻黄附子汤中，用气辛味烈之细辛，温水脏而散其寒，使水气与表热相和而作汗。但无里证者，水气虽陷，与太阳标阳未曾隔绝，寒水之下陷，实由中阳之虚，故于麻黄附子汤中，用炙甘草以益中气，使中气略舒，便当合淋巴微管乳糜外达皮毛而为汗。张隐庵乃独认麻黄附子甘草汤为发汗之剂，于麻黄附子细辛汤则否，要其谬误，特因前一节无“发汗”字，后节有“微发汗”句，强作解人。独不见《金匮·水气篇》心下坚大如盘证，桂甘姜枣麻辛附子汤下，有“分温三服，汗出如虫行皮中即愈”之训乎？岂加桂、甘、姜、枣，才能发汗，去桂、甘、姜、枣，即不能发汗乎？况麻黄、附子加炙甘草，尚能发汗，易以辛温散寒之细辛，反谓不能发汗，有是理乎？是所谓以其昏昏，使人昏昏也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。《千金翼》“脉”后更有“反”字。成本、《玉函》作“麻黄附子细辛汤”。

钱云：此言少阴之表证也。曰“始得之”者，言少阴初感之邪也。始得之，而即称少阴病，则知非阳经传邪，亦非直入中脏，乃本经之自感也。始得之而发热，在阳经则常事耳，然沉脉则已属阴寒，篇首云“无热而恶寒者，发于阴也”，发于阴而又发热，是不当发之热，故云反也。察其发热，则寒邪在表，诊其脉沉，则阴寒在里，表者，足太阳膀胱也，里者，足少阴肾也，肾与膀胱，一表一里，而为一合，表里兼治。

程云：脉沉者，由其人肾经素寒，虽表中阳邪，而里阳不能协应，故沉而不能浮也。

周云：少阴与太阳相为表里，故言少阴表证即太阳也。

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两，去节　细辛二两　附子一枚，炮去皮，破八片

上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。《千金翼》“一斗”作“二斗”，“二升”作“一升”。成本脱“诸”字。

钱云：麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，以附子温少阴之里，以补其命门之真阳，又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。

《伤寒琐言》曰：赵嗣真曰：仲景《太阳篇》云：病发热头痛，脉反沉，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。《少阴篇》云：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤。均是发热脉沉，以其头痛，故属太阳。阳证脉当浮，而反不能浮者，以里久虚寒，正气衰微，又身体疼痛，故宜救里，使正气内强，逼邪外出，而干姜、附子，亦能出汗而散。假令里不虚寒而脉浮，则正属太阳麻黄证矣。均是脉沉发热，以无头痛，故名少阴病。阴病当无热，今反热，寒邪在表，未全传里，但皮肤郁闭为热，故用麻黄、细辛以发表热，附子以温少阴之经。假使寒邪入里，外必无热，当见吐利厥逆等症，而正属少阴四逆汤症矣。由此观之，表邪浮浅，发热之反犹轻，正气衰微，脉沉之反为重，此四逆汤，不为不重于麻黄附子细辛矣。又可见熟附配麻黄，发中有补，生附配干姜，补中有发，仲景之旨微矣。《十便良方》：《指迷方》：附子细辛汤，头痛者，谓痛连脑户，或但头额与眉相引，如风所吹，如水所湿，遇风寒则极，常欲得热物熨，此由风寒客于足太阳之经，随经入脑，搏于正气，其脉微弦而紧，谓之风冷头痛，于本方加川芎、生姜。

《医贯》曰：有头痛连脑者，此系少阴伤寒，宜本方，不可不知。

《医经会解》曰：若少阴证，脉沉欲寐，始得之，发热肢厥，无汗，为表病里和，当用正方，缓以汗之。若见二便闭涩，或泻赤水，谓之有表复有里，宜去麻黄，名附子细辛汤，仍随各脏见证加药。房欲后伤寒者，多患前证。

《张氏医通》曰：暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳而不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多弦紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。又云：脚气冷痹恶风者，非术、附、麻黄并用，必不能开，麻黄附子细辛汤加桂枝、白术。

铁樵按：以上文为例，则知麻黄之证，为荣气未竭，可以急救之候。此证江浙绝少，两湖常见，古人以南北为言，其说非是。鄙意以为是水土有厚薄之故，即所谓海洋国与大陆国之辨。以浙江与湖南一比较，则有显然不可诬者，杭嘉湖宁绍台各区域，河岸与水平相去不过数尺，而湖南衡阳湘潭间，湘江两岸高数十丈，地层土色，历历可辨，此与疾病用药，断非无关系者。本方麻黄、细辛各二两，照世补斋所考定者，每古量一两，当今七分六厘，是麻黄、细辛各得钱半，此断非江浙人所能任者，而在湖南实不足为异，方中用麻黄三钱，细辛钱半，乃习见不鲜之事。故今之儒医，读古书、用经方，往往用药奇重，以《伤寒论》之药量，施之江苏人之病者，皆妄也。《伤寒大白》不知此故，谓仲景方只能用之北方，欲将长沙移至黄河以北，几何不令人齿冷，而水土厚薄之故，卒鲜有注意者。鄙意麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，在两湖确有此等病，在江浙可谓竟无此等病，所以然之故，土厚固然，水亦不同。湘沅襄河及长江上游，其水均从万山中来，夹有阴寒之气。湖北竹山谷城等处，山居之人，多患喉瘿。湖南非辣椒苦瓜，不足以燥脾胃，四川医生用药动以两计，皆因此故。吾侪但精研病理，心知其故，自能因物付物，因方为珪，遇圆成璧。执中无权，造为曲说，拘墟之见，不足与言医也。

冉雪峰《冉注伤寒论》

无

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

【胡老授课笔记】

“无热恶寒者，发于阴也”。少阴病当“无热恶寒”，少阴病在表，脉当浮。此条“始得之，反发热，脉沉”，前面讲太阳病篇时说过，假如里有停水，会影响表热不出，停水在里，里气闭塞，表气也不会通透。此虽然是少阴病，亦“反发热”，因“始得之”，故还是要发汗，唯发汗中须加温中逐饮之法，故用麻黄附子细辛汤。上条“汗出不烦”即据此而来，否则无法解释。意在言外，开始就有热，当然有烦。故此书必须学原文，“选读”要不得。

任应秋《伤寒论语译》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

【校勘】《千金翼方》：“脉”字下有“反”字。成无己本、《玉函经》：均作“麻黄附子细辛汤”。

麻黄细辛附子汤方。《千金翼方》：“一斗”作“二斗”；“二升”作“一升”。成无己本：“内”字下无“诸”字。

【串解】钱潢云：“此言少阴之表证也，曰始得之者，言少阴初感之邪也，始得之而即称少阴病，则知非阳经传邪，亦非直入中藏，乃本经之自感也，始得之而发热，在阳经则常事耳，然脉沉，则已属阴寒。篇首云，无热而恶寒者，发于阴也。发于阴，而又发热，是不当发之热，故云反也，察其发热则寒邪在表，诊其脉沉，则阴寒在里。”

本条为正气虚弱而有外感病的人，所以尽管发热，脉搏不浮而沉，所以既用麻黄解表，又用附子强心。

【语译】凡属少阴病的人，有了感冒，虽然有发热、恶寒等症状，而脉搏却是沉细的，这时应该酌用解表温里的麻黄细辛附子汤。

【释方】钱潢云：“麻黄发太阳之汗，以解其在表之寒邪，以附子温少阴之里，以补其命门之真阳，又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散，三者合用，补散兼施，虽发微汗，无损于阳气矣，故为温经散寒之神剂云。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

【解析】本条论述太阳少阴两感的麻黄附子细辛汤证。

少阴病，本为阳虚之证，应以无热恶寒为主今反见发热，而脉反沉，则发热为太阳受邪脉沉则为少阴阳虚，这种表里同病，则叫做“两感”为病。治太阳应发汗，治少阴应温阳，所以后世称麻黄附子细辛汤为温经发汗之法。此条应和第96条对比，以见“两感”的提法有从太阳和从少阴的不同。

麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛三药组成，方用麻黄发汗以解太阳之表；附子扶阳以温少阴之里；细辛则既能解在表之寒，尤能散少阴之邪，与麻黄、附子相伍，可兼有表里两治之功。三药合用，温少阴之经而发太阳之表，具有扶正祛邪、温阳解表的作用。但麻黄、细辛毕竟辛散有力，走而不守，易伤正气，故本方只适用于少阴始病之时，而以正虚不甚者为宜。

倪海厦《伤寒论》

少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

少阴病，始得之，刚开始得到少阴病的时候，反发热，代表病人有表证，少阴病应该是里寒，病人的病情会进入少阴，一定是太阳、少阳、阳明还没好，进入太阴没好，才会进入少阴，所以在刚开始起证的时候，第一里寒很盛，就是下焦脉很细，张仲景会加附子，附子专门是温肾壮心阳的，所以心脏的力量不够，肾阳不足都是靠炮附子，少阴病有心和肾的问题，所以附子一下去，心脏马上壮起来，附子性烈，跑的很快，怕附子跑太快，就规定附子跑的方向，所以用细辛，细辛性上升，细辛长的就一根长长的，没有叶子，它是往上走的，附子一遇到细辛的时候，阳就往上冲，让里寒去掉，里面就热起来了，炮附也固表，像桂枝附子汤，汗发太过的时候病人表虚掉了，桂枝汤加附子进去固表，附子会走表、如果希望附子停在中间。因为里寒很盛要附子不要离开，细辛一下去，里面就热起来，就不会散到表面上，如果光附子下去，摸到皮肤烫的，里面还是寒的，所以选用细辛，麻黄是发汗的药，实际上，麻黄还有一个功能，就是利尿，有的人吃小青龙汤的时候，没发汗，反从尿解掉了，这是体质的关系，有的人皮毛比较扎实，小青龙汤、麻黄汤下去都没流汗，所以有时候，用麻黄不会得汗，会得小便，在这里用麻黄，小便会小出来很多，里寒很盛，这寒要去，用小便解，走小便排掉，如果是表，滤过性病毒在皮肤表面上的时候，汗一流就去掉了，这样距离最近，如果在身体里面呢？滤过性病毒在脏里面，还用发表的方法，就不行了，虽然有很多利尿剂，问题是这些利尿剂没有阳性，不是阳药，猪苓、茯苓不是阳药、三黄泻心汤，大黄去实，真正去热是靠黄连、黄芩，所以去寒要靠热药，麻黄是很热的药，用这三味热药、麻黄附子细辛汤一下去，病人小便出来，因为这时候要把滤过性病毒排出体外，唯小便最近。

细辛遇到附子是温中，麻黄遇到附子，性就不会走表，它往下面走，如果病人是热且实，会开给病人去热及去实的药，承气汤就是这样来的，如果是少阴证的时候，是寒实，同样是有大便堵在里面，承气汤的热实是津液丧失，干掉了，寒实，是肠子没有蠕动，大便淤积在里面，就要靠附子细辛去让它蠕动，所以变成大黄附子细辛汤，大黄是去实的。