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“新四联 ”即[ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）+β 受体阻滞剂（BB）+盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]根据临床指南整理如下：
尽早启动： 在这里特别强调，对所有 HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动 ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA，即“新四联 ”治疗，以改善预后。 安全启动： 由于“新四联 ”药物都具有一定程度的降压作用，因此患者基线血压水平决定了启动的模式。根据指南推荐收缩压≥ 100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）为安全启动“新四联 ”的条件。 小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量： 为尽早达成“新四联 ”，应优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量 [ 尤其是 ARNI（或 ACEI/ARB）和 BB]，一般建议在 4 周内递增至目标剂量或最大耐受剂量。 分步启动： 即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受“新四联 ”药物同时启动，则可以先启动 1~2类药物，若患者能够耐受，则在 2~4 周内逐渐达成“新四联 ”，并逐步递增剂量至目标剂量或最大耐受剂量
个体化原则： 应根据患者个体情况和药物特点进行临床决策。例如合并 2 型糖尿病的患者，建议优先启动 SGLT2i；合并心肌梗死的患者，建议优先启动 ARNI 或 ACEI/ARB 和 BB；长期服用 ARNI 或ACEI/ARB、SGLT2i 和 MRA 类药物具有降低蛋白尿和改善肾功能的作用，因此对合并蛋白尿或慢性肾病患者建议优先考虑这几类药物，但要特别注意肾功能波动和高钾血症的问题；BB 能够降低心脏氧耗量，降低心律失常发生风险，尤其适合交感神经过度激活的患者，但对于心肌收缩力严重不足，已导致体液潴留明显加重的患者，由于 BB 具有负性肌力作用，可能加重这一情况，不适合立即启动。
HFrEF 患者收缩压≥ 100 mmHg 时的临床决策路径 （1） 建 议 同 时 启 动 ARNI（ 或 ACEI/ARB）、SGLT2i 和 BB，并密切随访血压、体液潴留情况、利钠肽水平，及时对药物剂量进行调整。存在显著体液潴留的患者，可在给予袢利尿剂（附表 3）的基础上，同时启动 ARNI（或 ACEI/ARB）和 SGLT2i。体液潴留改善后，应及早启动 BB，并逐步递增 BB剂量。 （2）鉴于大型随机对照试验已经证实 ARNI 对于心衰患者预后改善的作用优于 ACEI 和 ARB[22, 44]，有临床研究表明直接启动 ARNI 具有安全性 [48, 59]，因此，在 ARNI 可获取的情形下应优先、直接启动 ARNI 治疗。对正在服用 ARB 者，可直接换用ARNI；对正在服用 ACEI 的患者，则须 ACEI 停用36 h 后，方可换用 ARNI 治疗。ARNI 不应与 ACEI或 ARB 合 用。若 无 法 获 取 ARNI 或 ARNI 不 耐 受的患者，可选用 ACEI 替代；ACEI 不耐受者，可用ARB 替代。 （3） 应及早启动 SGLT2i 的治疗。临床研究 [27-28]已经证实，无论是否合并糖尿病，心衰患者使用SGLT2i 均能显著改善预后。 （4）对于 BB 已经达到目标剂量或最大耐受量，窦性心率仍≥ 70 次 /min 者，应给予伊伐布雷定，将心率控制于 60 次 /min 左右 [30]；心房颤动心室率仍≥ 110 次 /min 者，建议加用洋地黄类药物或胺碘酮以及必要时手术处理以控制心室率 [58]。 （5）对已经接受 ARNI（或 ACEI/ARB）、SGLT2i和 BB 治 疗， 若 eGFR ≥ 30 ml/（min·1.73 m2）， 血钾＜ 5.0 mmol/L，则应加用 MRA。 （6）对于 NYHA 心功能分级Ⅱ ~ Ⅳ级的患者 ,在“新四联 ”药物治疗的基础上，仍有心衰症状，可考虑使用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险。 HFrEF 患者收缩压 <90 mmHg 时的临床决策路径 对于这类患者，寻找和去除导致血压低的病因、诱因尤为重要。在对因治疗基础上，建议给予地高辛增加心肌收缩力；若存在显著的体液潴留，建议强心同时加强利尿。经过处理，收缩压稳定于 100mmHg 以上，则及早按照收缩压≥ 100 mmHg 的路径启动“新四联 ”药物。 已使用“新四联 ”药物者，若新出现收缩压＜ 90mmHg，则应先调整或停用其他影响血压的药物；如血压仍低，考虑存在容量负荷不足时，则可调整或停用利尿剂。因 HFrEF 患者即使血压偏低时仍常常存在容量负荷过重，故应先调整其他影响血压的药物而非利尿剂。应尽可能继续维持“新四联 ”治疗，一般不建议直接停用“新四联 ”药物，必要时可适当减量应用，待血压回升后，应再次尝试递增剂量。 HFrEF 患者 90 mmHg ≤收缩压 <100 mmHg 时的临床决策路径 若临床状况稳定，则按照收缩压≥ 100 mmHg的路径启动“新四联 ”药物，但应谨慎地从最小剂量起，并密切监测血压、症状和体征的变化；临床不稳定则按照收缩压 <90 mmHg 的路径处理。 慢性稳定期（门诊 ）HFpEF 患者的药物治疗临床决策路径
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