首个中国多发性硬化指南发布会重磅召开

新年伊始，万象更新。近期，中华医学会神经病学分会神经免疫学组在《中华神经科杂志》发布了中国首部《多发性硬化诊断与治疗中国指南（2023版）》（以下简称“2023版MS指南”）。

关于2023版MS指南的要点，可以用“三个首次，两个亮点、一个特色”高度概括。“三个首次”即首次明确无疾病活动证据（NEDA）治疗目标；首次明确提出个体化治疗及首次加入全球同步主流疾病修饰治疗（DMT）药物。“两个亮点”为作为中国首个MS指南，充分展现了中国专家对疾病诊疗、管理的经验和认识，以及真正做到了与全球诊疗理念的同步。“一个特色”则指中国特色的场景化可实操MRI诊断和随访。

图1 中国首个MS指南，真正做到了与全球诊疗理念的同步

2024年2月7日，由中华医学会中华神经科杂志编辑委员会主办、诺华协办的多发性硬化指南发布会在线上召开，会议全程同步转播，线上观看量超4000人次。会议邀请上海交通大学医学院附属仁济医院管阳太教授、首都医科大学宣武医院董会卿教授担任主席，中华医学会神经病学分会神经免疫学组专家成员齐聚一堂，共同见证中国神经免疫领域的傲人成就——中国首部MS指南的发布；并从指南出发，共同探讨MS领域治疗新进展和未来发展趋势，期望为临床实践中MS的诊疗提供新思路。现整理会议精华内容如下，以飨读者。

中国MS发展迅速，首部MS诊疗指南凝练专家智慧，指导临床实践

在学术分享环节，中南大学湘雅医院杨欢教授首先以《从指南进展，看中国MS诊疗发展》作报告。纵观近年来我国MS指南/共识的发展，从既往学习国际，到逐渐独立，再到经验不断细化，并与国际同步，发展出独属于中国特色的中国经验，落地形成了首个MS专家指南，开创了我国MS指南从跟跑、并跑到领跑的创新发展之路。关于2023版MS指南的重点更新内容，杨欢教授从诊断、治疗目标和策略等方面进行了提纲挈领的概括。

  

诊断篇

2023版MS指南推荐采用场强≥1.5 T（首选推荐3.0 T）的MR用于MS的诊断，并建议行全脑MRI，尽可能多地扫描颈髓。此外，对随访扫描基线起点、频次、序列等进行了详细推荐，充分考虑了临床诊疗中的实际场景，对真实临床实践具有高度指导意义。

图2 2023版MS指南首次提出场景化影像临床诊断和随访标准

  

治疗目标和策略篇

2023版MS指南建议，MS一经确诊，应尽早开始DMT并定期检测评估，并提出了与国际接轨的治疗目标——NEDA。目前临床最常用的NEDA的定义即NEDA-3，包括无复发、无确认的残疾进展及无新发病灶。其中，第2年NEDA-3达标可使患者获益最大化，持续15年保持NEDA-3状态有望实现治愈，因此NEDA-3已成为衡量MS患者长期预后的最理想指标。

目前在NEDA-3的基础上，MS治疗目标仍在不断演变与升级。然而NEDA-4至NEDA-8尚存在检测难度大、临床难以普及等缺陷，仍处于临床实践的探索阶段，期待未来随着临床研究的不断进展，推动MS治疗走向更高水平。

图3 MS“冰山之上”和“冰山之下”的治疗评估

而关于具体的治疗策略，2023版MS指南建议，所有患者都可以考虑早期高效治疗，在考虑治疗的风险和获益后，所有具有预后风险因素的MS患者都必须启用早期高效治疗。真实世界超过10年队列的研究证实，早期（发病2年内）起始高效DMT治疗可显著降低患者的残疾累积风险达66%。

图4 早期起始高效DMT可显著降低残疾累积风险

密切监测及随访MS预后风险因素，紧抓“黄金治疗机会窗”

接下来，2023版MS指南执笔人——解放军总医院第一医学中心黄德晖教授以《指南解读：从预后风险因素看中国MS的个体化治疗》作报告。2023版MS指南中推荐根据早期和准确的确诊疾病分型制定治疗策略，其中预后风险评估是个体化治疗的基础，需综合评估治疗药物的风险和获益，并充分考虑患者个人因素后，尽早启动高效DMT治疗。

MS的预后风险因素包括影像学（如病灶部位、活跃度）、临床（如复发频次、间隔）、生物标志物[如IgG和IgM寡克隆带、CSF和血清中神经丝蛋白轻链（NfL）]等多种类型，有任何一种风险因素即认为患者存在预后风险，建议临床积极治疗和规律随访。

图5 MS患者预后风险因素分类

其中，脊髓病灶是临床评估便利、可实操性强的MS预后风险因素，研究显示，75%患者在确诊时存在脊髓病灶，且即使是无症状的患者脊髓病灶仍普遍存在。而脊髓作为MS的起病部位之一，具有临床阈值低、储备功能差、再生能力差的特点，因此一旦出现脊髓病灶将造成神经损伤，并产生严重的残疾预后不良影响。

图6 脊髓病灶与MS患者的残疾预后息息相关

一项纳入207例临床孤立综合征（CIS）患者的纵向队列研究，评估了脊髓病灶对CIS患者中MS诊断和残疾发生的预测价值，结果表明，存在脊髓病灶的患者与进展为扩展残疾状态量表（EDSS）评分≥3.0高度相关；另一项纳入178例CIS患者的前瞻性队列研究，评估了影响CIS 15年后主要长期结果的早期MRI预测因素，结果显示，脊髓病灶是继发进展型MS（SPMS）的独立相关因素，亦是长期残疾进展（EDSS评分）的预测因素。总体而言，脊髓病灶、增强病灶会导致患者短期和长期残疾进展风险增加近2倍。

图7 脊髓病灶增加MS患者的短、长期残疾进展风险

此外，复发频率和间隔也会增加患者的残疾风险，研究显示MS患者在发病2年内发生>1次复发，或两次复发间隔<1年的患者长期残疾风险高3倍。因此，临床中需及时评估和随访脊髓病灶进展、复发等情况，一旦发现风险因素需尽早采用针对性治疗。

以患者为中心，奥法妥木单抗疗效与安全性兼顾，有望成为MS新一线药物

对于MS的药物治疗，杨欢教授和黄德晖教授在报告中均特别指出，2023版MS指南中建议停止“惯性治疗”，推荐将药物起效时间点MRI评估作为药物疗效评估基线起点，随后依据每6~12个月进行规律随访，当患者出现疗效不佳（未达到治疗标准）、药物不耐受或个人因素（如妊娠、合并症）时，应积极调整治疗方案。

目前，抗CD20单抗是使用人数最多的MS主流治疗药物之一，可实现患者最大化获益，看到治愈曙光。其中，作为2023版指南中纳入的首个单抗类DMT药物，ASCLEPIOS Ⅰ/Ⅱ研究显示持续应用奥法妥木单抗至第2年，88%的患者实现NEDA-3达标；持续治疗4年，达标率可进一步提升至93%。此外，荟萃研究显示，奥法妥木单抗是目前最高效的DMT药物之一，可有效改善MS患者炎性和疾病进展结局。

图8 奥法妥木单抗等是现有最高效的DMT药物之一

深究奥法妥木单抗高NEDA-3达标率背后的原因，是由于奥法妥木单抗可几乎完全终结病灶和抑制疾病活动，ALITHIOS 扩展期研究5年数据显示新治疗患者比转换患者年复发率（ARR）更低，相当于27年复发一次。此外，在ALITHIOS研究中开始使用奥法妥木单抗患者，5年6个月确认残疾进展（CDP）持续减少，84%的患者无疾病进展。

图9 奥法妥木单抗可几乎完全终结病灶和抑制疾病活动，助力实现高NEDA-3达标率

不止于NEDA-3，持续应用奥法妥木单抗治疗超过5年的患者在延缓脑萎缩方面具有明显获益，并可减少神经损伤，使认知功能获益最大化。头对头研究显示，较特立氟胺，奥法妥木单抗治疗2个月即显著降低血清NfL水平，并长期持续下降；治疗2年可显著改善患者认知处理速度。

图10 与特立氟胺相比，奥法妥木单抗可显著降低患者NfL水平、改善患者认知处理速度

理想的治疗药物应该兼顾疗效和安全性的平衡，除了疗效，临床中还需关注DMT药物的长期安全与依从性问题。既往数据显示，奥法妥木单抗不会诱导肝炎和肝衰竭，患者在治疗前无需进行肝功能检测。此外，奥法妥木单抗治疗5年，患者严重感染、严重不良事件发生率低，无肿瘤风险。值得一提的是，女性患者孕前应用抗CD20单抗能显著降低孕期和产后疾病活动性，实现孕期前中后的全程保护。因此，ECTRIMS指南第一作者Montalban教授评价，因兼顾高效与长期安全，奥法妥木单抗有望成为新一线药物，成为患者首选。

图11 奥法妥木单抗疗效与安全性兼顾，是MS患者的首选治疗药物

思维碰撞明方向，众专家分享指南落地应用及实现MS治愈的真知灼见

讨论环节，由中山大学附属第三医院邱伟教授主持，各神经免疫领域的顶级专家学者围绕“此次指南首次提到个体化治疗，如何在中国落地？如何让中国MS患者获益最大化，迈向治愈第一步？结合国外指南和首份中国MS指南，如何看待未来MS的治疗趋势和指南发展方向”等3个问题展开了热烈的讨论，为临床实践提供了重要指引。

哈尔滨医科大学附属第二医院王丽华教授指出，脊髓病灶、复发频率和间隔以及EDSS评分是否维持在0~2分是重要的MS预后风险因素，临床中需予以重视并及时评估。对于存在预后风险因素的MS患者，需坚持早期起始高效治疗策略，奥法妥木单抗是目前主流的高效DMT药物之一，兼顾疗效与安全性，助力更多患者回归正常生活。

第二附属医院李宏增教授表示，此次指南的更新与全球同步，为我国医生带来了清晰指导。尤其在影像学诊断中纳入脊髓病灶颈段及胸段具有重要意义，既往曾遇到过外院评估颅内无病灶的患者，经脊髓扫描有7个病灶，因此规范的预后风险评估至关重要。此外，指南中明确推荐高效且安全的一线药物应用，为有选择困难的基层医生提供了依据。

广州医科大学附属第二医院龙友明教授表示，临床概念的治愈包括控制炎症活动和神经变异。NEDA-3作为广泛接受的治疗目标，它的完全实现意味着完全的炎症控制，因此临床实践中需在0~2年内甚至更早启动早期高效DMT药物。根据目前积累的临床研究数据和中国真实世界应用经验，奥法妥木单抗可实现更早及更高的NEDA-3达标，引领更多患者走向治愈。

天津医科大学总医院杨春生教授表示，MS治愈原来不可想象，随着越来越多高效DMT药物的应用，极大程度地降低了MS患者的ARR、新发病灶，阻止了残疾进展。使人们重燃了对未来实现治愈的希望。在临床中需重视MS的早诊早治，并根据患者个体化特点早期运用高效DMT药物，在“黄金治疗时间窗”内实现外周和中枢炎症的完全控制，从而减少复发，延缓残疾进展，为将来实现治愈打好基础。

中山大学附属第一医院冯慧宇教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院卜碧涛教授、吉林大学第一医院金涛教授、苏州大学附属一院薛群教授、重庆医科大学附属第一医院冯金洲教授亦各抒己见，表达了对此次指南发布的祝贺之情，指出此次2023版MS指南的更新已与国际接轨，实现了与全球同步诊断和治疗理念，具有重要意义。展望未来，期待有更好生物标记物或影像学参数，可帮助践行更好的个体化治疗策略。此外，目前已有丰富的研究数据证实早期控制疾病复发和延缓残疾进展对患者的远期预后有益，因此未来在临床实践中需提倡早期启动高效DMT药物治疗，并注意疗效和安全性的监测，积累更多的应用经验。

小  结

2023版MS指南与国际MS诊疗理念高度同步，并独具中国特色，更适合我国MS患者的临床特点，且更具有临床操作性，是我国专家学者数十年来MS诊疗智慧与经验的结晶。此次指南发布会只是一个开端，期待未来全国各地指南巡讲会的陆续开展，助力提升我国MS的整体诊疗水平，最终造福更多MS患者。

编辑 | 董晓慧

审校 | 柳海霞、丁慧鑫