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久病咳嗽,勿忘此方

 sungutxie 2024-03-30 发布于江苏

胡希恕经方医学

炙甘草汤方证
【原方剂组成】甘草(炙)四两,生姜(切)三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝(去皮)三两,阿胶二两,麦门冬(去心)半升,麻仁半升,大枣(擘)三十枚。
【原用法】上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味取三升,去,内胶消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。
方解:以生地黄、麦冬、麻仁、阿胶滋津血于内,以桂枝去芍药汤调荣卫于外,尤其增量甘草、大枣,更加人参,大补中气,以资气血之源,此治津血枯而脉结代、心动悸之良法。不过重用甘寒,方后虽有复脉之名,若虚脱之阴虚重症,脉微欲绝,或无脉者,本方不中与之。

【有关仲景书中的论治】
《伤寒论》第177条:伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。
注解:伤寒由于汗、吐、下之过用,亡津液、亡血液,以是血不足以养心,则心动悸,血不足以荣脉,则脉结代,宜以炙甘草汤主之。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方(一):《千金翼》炙甘草汤:治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死。
注解:虚劳不足之病,若汗出而闷,脉结代心悸者,虽行动如常,若不治,则不出百日死;若已不能行动,病势危急者,则于十一日死,治之宜本方。
按:久病虚极,而脉结代心动悸,确多凶险,亦只可与本方治之,如病还不十分危急者,亦间有所救者,肺结核后期多此证,平人脉结并不足虑,即不服药,亦可自愈。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》附方(一):《外台》炙甘草汤:治肺痿涎唾多,心中温温液液者。
注解:心中温温液液,即恶心剧甚,心中烦恼之意。病肺痿,若唾多,心中温温液液者,本方治之。
按:本方补气润燥,若肺结核后期,骨瘦如柴,往往有用之的机会,劳热咯血不止,以本方去桂姜治之有效。

【方证归属】本方证当属太阳太阴阳明合病证。

胡希恕先生在方解中指出,炙甘草汤是以生地黄、麦门冬、麻仁、阿胶滋血液于内,以桂枝去芍药汤调荣卫于外,明确了本方证是有外证的,方中桂枝去芍药汤治太阳病。分析药物其组成,人参、甘草、大枣、生姜等补中益气,为治在太阴。以生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁等养血,而生地黄量独重,重在养血生津而清里热,治属阳明,故炙甘草汤方证,当属太阳太阴阳明合病兼血虚证者。冯世纶教授注意本方古以酒水同煎重在温通,今反复实践观察,加酒效佳,不加酒效差。

本方除治疗“脉结代,心动悸”外,慢性咳嗽后期多见本方证,如《金匮要略》曰:“治肺痿涎唾多”。临证见咳嗽,胸闷,气喘,倦怠乏力,口干咽燥,舌红少苔,脉弱者,辨证为太阳太阴阳明合病,多有应用本方之机会。值得注意的是,本方以里证为主,外证可不明显。若太阴虚甚,乏力明显者,可加大人参用量;血虚甚者,加重阿胶用量;表阳不足,恶寒怕冷明显者,可加大桂枝用量,或酌情加附子。


医案分享
谢某, 男, 36岁。2010年3月21日初诊。
主诉:咳嗽半年余。患者素喜熬夜, 半年前于饮酒翌日始偶有咽痒咳嗽, 少痰或无痰。因症轻而未诊治。3个月后咳嗽加重, 至某医院就诊, 胸部X线检查无异常, 服阿奇霉素及止咳化痰中成药5天,疗效不佳,渐至冷空气刺激、说话及笑皆致剧烈咳嗽。运动、吸烟及异味不引起咳嗽, 地塞米松及氨茶碱治疗能缓解, 停药则反弹。初诊症见:瘦削、面色淡白、精神不振, 失眠健忘、口咽干燥、咽痒咳嗽。胸部X线检查, 未见异常改变。脉细弱, 左寸几不可及, 舌淡苔少。方用炙甘草汤加减:麦冬15g, 炙甘草8g, 生姜15g, 桂枝18g, 人参12g, 生地18g, 大枣12g, 远志6g, 干姜6g, 连翘10g, 薄荷8g, 蝉蜕10g。
 
二诊:说话时基本不咳, 精神转佳, 失眠、口咽干燥亦有明显好转, 舌淡苔少, 脉细, 左寸较前有力。效不更方, 前方加制附片9g, 去连翘, 续服1周。

三诊:偶有咳嗽, 睡眠及健忘有较明显改善, 口咽干燥基本消失。继用炙甘草汤, 加肉苁蓉、远志善后治疗, 方用:炙甘草8g, 生姜9g, 桂枝9g, 人参12g, 生地黄30g, 阿胶6g, 麦冬10g, 麻仁10g, 大枣15g, 肉苁蓉15g, 远志6g。续治2周, 诸症消失, 随访半年余, 未见病情复发
汪正於, 贺建国. 炙甘草汤在慢性咳嗽中的应用[J]. 西南国防医药, 2011, 21 (10): 1112-1114.

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