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这是陈太发律师的第【43】篇原创文章， 也是第【5】篇保险法律专业文章。 本文约2600字，您读完大约需要5分钟。 如果您喜欢我的文章，敬请点赞转发； 如果您有想法，欢迎留言交流； 如需咨询或交流，可以扫码加我好友。  上篇文章针对先天性疾病拒赔的情况做了分析，感兴趣的朋友可以看我的上一篇文章《保险公司以先天性疾病为由拒赔，法院如何裁判？》，今天继续讲“隐瞒既往病史”或“带病投保”拒赔的问题。 一、法律规定 “隐瞒既往病史”或“带病投保”拒赔这个规则，是《保险法》16条及其司法解释中明确规定的。简单来讲，就是投保人对于保险公司的健康询问事项未如实告知，后果就是保险公司有权解除合同，并且可以合法拒赔。 根据投保人未如实告知程度的不同，保险公司是否退还保险费也有所区别，故意不告知的，情节恶劣，保险公司有权不退还已交保费；因重大过失未如实告知的，恶劣程度次之，保险公司须退还已交保费。  二、法院裁判该类案件时考虑的因素 下面，我结合法院判决来分析，法院审理此类案件时考虑的因素有哪些。 对此，我以“拒赔”、“人身保险合同纠纷”、“既往病史”、“带病投保”为关键词，在中国裁判文书网上搜索（1）近三年各省高级人民法院的生效判决及（2）2023年部分中级人民法院生效裁判文书，共搜索到与本文最密切相关的案件共15件。分析这些案件，基本能看出法院裁判“带病投保拒赔”这类案件时，通常会参考的因素。   以上裁判案例均出自“中国裁判文书网” 1.保险公司的克星——是否尽到提示说明义务 几乎所有类型的保险拒赔案件，提示说明义务都是保险公司绕不过去的坎，也是保险公司最为头疼的原因，相当一部分比例的案件，法院仅凭这一条就可以判决保险公司败诉。 如上述第11个裁判案例，法院直接以此理由判决保险公司败诉。 第15个裁判案例，法院也以“对免责条款亦未明确说明”作为判决保险公司败诉的理由之一。  2.怎样问，是一门学问——是否进行正确的健康询问 按照法律规定，保险公司的询问是有规矩的，具体如下： 一是问什么答什么，不问不答，因不问而不答不算未如实告知； 二是问题必须清晰明确、有针对性，不可笼统、概括性地提问。 结合这两点，我们来看裁判案例。 案例6，保险公司败诉的原因：“未举证证明在投保时有就被保险人甲状腺结节情况进行询问，亦未在保险合同中明确约定甲状腺结节属于需告知的疾病之一”； 案例10，法院查明：保险公司投保单所载健康告知事项：是否曾有下列症状甲状腺疾病：“甲状腺疾病、甲状旁腺疾病……尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、结节、囊肿……？”并未明确表述“甲状腺结节”，相当于未进行健康询问； 案例12，保险公司的败诉原因之一：“未提交证据证明在XXX投保案涉保险时其就体重增长问题向XXX进行过询问”； 以上三个案例，保险公司就属于违反了上述第一条规则而败诉。 而案例1，保险公司败诉的原因之一：“未提供证据证明其针对每一条询问事项均向吴小莉解释说明后进行了询问”； 案例15，保险公司败诉的原因之一：“健康告知项内容并非一事项一询问,只是在罗列诸多事项后仅在最后设置了一个是或否的选项，上述程序致投保人无法针对每个事项作出准确的意思表示”； 则属于违反了第二条规则而败诉。  3.你说我有病我就有病啊？——投保前所患之“病”与确诊的疾病有无直接因果关系 每个人的身体状况大致可以分成以下几个阶段， 一是完全健康的状态， 二是身体处于亚健康状态，有一些异样的结节、增生、囊肿、息肉、包块等，但症状较轻，未发展成某种疾病，医生也未建议进一步检查确诊或者建议马上治疗， 三是已经确诊患有某种疾病，并且进行治疗， 四是曾经所患疾病，现经治疗已经痊愈， 五是因疾病导致死亡。 通过上述案例，可以得出法院对于投保人“隐瞒病情”中的“病情”的要求是：必须是被保险人投保时已经确诊患有某种疾病或者曾经患有该疾病，保险公司拒赔才被认可，也就是须达到第三、四中状态；仅仅以存在第二种亚健康的状态为由拒赔则通常不会被支持。 如案例6，法院认为“体检诊断为甲状腺结节不必然导致甲状腺乳头状癌； 如案例13，法院也明确释明：“乳腺结节、乳腺增生只是一种比较常见的医学症状，被保险人亦未因此被要求治疗或住院，故被保险人认为自己身体健康，进而将复杂的“网络告知”均填“否”，符合作为一名普通人的认知，也不应认定恶意隐瞒病情”； 再如案例14，法院认为：“虽然被保险人超声提示符合哺乳期乳腺回声，记载右乳局部回声异常，但报告单明确写明“目前双侧乳腺未见明显脓腔形成，未见明显占位，未见异常血流信号”，并未载明有被上诉人所主张的乳腺结节或者保险合同所询问的乳房疾病。” 再来看比例极少的被保险人败诉的案例2、3、4，无一不是投保时被保险人已经患有确定的疾病，而故意隐瞒的典型情形。  4.部分保险公司犯了最低级的错误——未进行有效的健康询问 注意，这种情况并不是指保险公司未进行健康询问，而是未进行“有效的健康询问”，怎么算有效？参考以下案例中法院的说理即可明白。 案例1，法院认为：“保险公司健康告知的询问事项条目众多且均为打印字体的“是”、“否”，其未提供证据证明针对每一条询问事项均向XXX解释说明后进行了询问”； 案例9，法院认为：“在电子投保的情形下，若保险公司业务人员没有就相关问题对投保人进行宣讲、解读，投保人受专业知识的限制，对相关问题并不知晓或理解，此时让投保人仅基于个人签名即承担故意不履行如实告知义务导致的法律后果，有违保险法关于保护投保人利益的宗旨。” 案例15，法院认为：“健康告知项内容并非一事项一询问,只是在罗列诸多事项后仅在最后设置了一个是或否的选项，上述程序致投保人无法针对每个事项作出准确的意思表示。” 上述这些错误，就像考试时一个尖子生因为粗心大意把简单的加减乘除算错而丢分一样，是最低级、最不应该的。因为以保险公司的实力以及现在的技术水平而言，要做到以上这些可以说不费吹灰之力，但实际上仍有不少保险公司会在这一点上翻船，除了以上案例，另外的案例5、7、8、9、10，均属这种情况，比例也占相当一部分。  正如上文所述，虽然法律明确规定了投保人故意或者因重大过失未如实告知的，保险公司可以合法拒赔，这似乎是法律给保险公司的一把尚方宝剑。但正如我以前的文章所讲的，保险公司对于拒赔诉讼案件的败诉率达到了惊人的80%多。 因此，对于法律赋予的这把剑，保险公司并不能随心所欲运用自如（多数自认为应该拒赔的案件均被法院判决赔偿），甚至有时候误伤了自己（本来可以合理拒赔的案件，却因一些自身的操作问题而被法院判决赔偿）。 所以，遇到保险拒赔不必灰心丧气，找到专业的人员进行专业分析，总能找到突破口。 |
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