一文带你全面了解股骨头坏死相关知识！

股骨头坏死，又称股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死，是指股骨头血供受损或中断，导致骨髓成分及骨细胞死亡，随后其结构发生改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛、关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。

这种疾病不仅会导致股骨头结构塌陷，还可能诱发继发性关节炎，严重影响患者的日常生活。对于股骨头坏死的患者而言，早期治疗的重要性不言而喻。若未能及时采取有效治疗措施，高达80%的患者在20年内将面临股骨头塌陷和退行性关节疾病的严重阶段，最终不得不选择全髋关节置换术来恢复关节功能。

尽管全髋关节置换术能显著缓解疼痛、提升活动能力，但随着年轻患者发病率的攀升，其应用受到了诸多限制。因为年轻患者的活动量大，早早置换的关节假体往往无法伴随其一生，很多年轻患者可能在未来还需要进行翻修手术。因此，对于年轻的股骨头坏死患者而言，早期的保头治疗显得尤为关键。近年来，多种保关节的手术方式在临床实践中得到了广泛应用，并展现出了不错的治疗效果，为年轻患者带来了新的治疗希望。

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一、股骨头坏死原因

股骨头坏死高发人群主要集中在20至40岁的年龄段，全球范围内受此病困扰的人数预计已超过2000万。值得注意的是，亚洲国家的发病率相较于欧美国家显得更为突出。

探究其成因，股骨头坏死的常见原因可分为创伤性和非创伤性，也可分为直接风险因素和间接风险因素。

创伤性股骨头坏死：由于外伤导致股骨颈骨折，继而引起的股骨头坏死。股骨颈骨折后，给股骨头供血的血管（主要是旋股外侧动脉）受损，导致股骨头血供不足而发生坏死。

非创伤性股骨头坏死：主要是由于使用激素、酗酒、减压病等非创伤性因素导致的股骨头坏死。 

在直接因素方面，骨折、脱位、镰状细胞病和辐射等都可能成为其诱因。这些因素往往直接导致股骨头血流受损，进而引发坏死。

间接因素主要包括皮质类固醇的长期使用、过量饮酒、某些代谢综合征以及吸烟等。这些不良的生活习惯或医疗用药，长期累积下来，对股骨头造成了潜移默化的损害。

总结来说，皮质类固醇的使用、酒精摄入以及创伤是股骨头坏死最为常见的危险因素。然而，也有许多患者并未表现出明显的风险因素，这种特殊情况在临床上也相当常见。

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二、股骨头坏死发病机制

关于股骨头坏死的确切发病机制，目前医学界尚未完全明确。然而，众多学者普遍认为，其核心在于股骨头血供的受损或中断。这一病理过程导致骨髓成分及骨细胞因缺血而逐渐死亡，进而引发一系列不完全的修复反应。这些反应不仅造成股骨头结构的显著改变，甚至在严重情况下会导致股骨头塌陷。这种结构性的破坏最终会诱发骨性关节炎，进而对髋关节功能造成严重影响，使患者的日常活动能力受到显著限制。

目前已有以下四种学说：

1.骨内高压静脉瘀滞学说

骨髓干细胞受到激素、酒精等外部因素的影响，会导致其向脂肪细胞过度分化的趋势。脂肪细胞过度堆积，对有限的股骨头内红骨髓产生压迫，出现了髓内高压；随着髓内不断被脂肪组织取代，又对股骨头内的细小毛细血管等造成压迫，致使静脉回流受阻，压力升高。

2.脂类代谢紊乱学说

激素、酒精等因素在人体内会影响人体肝脏脂肪代谢，血液中胆固醇及甘油三脂水平增高，出现高脂血症。血液粘稠，形成脂肪栓子。当血液在通过股骨头终末端的小动脉时，脂肪栓子不易通过而淤积，导致局部血管栓塞，骨组织缺血缺氧，引起股骨头坏死。

3.血管内凝血学说

血管内皮细胞损伤又可激活体内凝血机制，使血小板聚集形成，形成栓子。而高凝状态和低纤溶状态也会造成局部血管内凝血，形成骨内微血栓，也是引起股骨头坏死。

4.骨质疏松与微骨折学说

骨质疏松导致骨结构改变，在长期应力作用下，软骨下骨处的骨小梁断裂，承重区出现多条微骨折线。微骨折区长期受到应力挤压影响骨小梁修复，启动体内自我修复机制，新生的毛细血管和增生细胞在硬化带处堆积，形成肉芽组织。被压缩的肉芽组织在坏死区周围堆积，出现硬化带，由于应力集中现象，股骨头抵抗机械应力能力下降，从而出现塌陷。

三、股骨头坏死分期

2019年，国际骨循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）以1994年ARCO分期为蓝本，推出了股骨头坏死（ONFH）分期2019年修订版。 

最终的共识建立下面的四分期体系：

1期：X线片正常，但MRI或骨扫描呈阳性；

2期：X线片异常（股骨头内骨硬化，局灶性骨质疏松，或囊性变等细微征象），但无任何证据显示软骨下骨骨折，坏死区骨折，或股骨头变扁；

3期：X线片或CT可见软骨下骨或坏死区骨折，该期进一步分为两个亚期：3A期（早期，股骨头塌陷≤2mm）和3B期（晚期，股骨头塌陷＞2mm）；

4期：X线片有骨关节炎证据，伴随关节间隙变窄，髋臼侧改变，伴/不伴关节破坏。

 图片来源：The 2019 revised version of association research circulation osseous staging system of osteonecrosis of the femoral head

Ficat-Arlet分类系统也是临床比较常用的，分为0～IV期。

0期：无临床症状，X线片检查无异常，为正常股骨头；

I期：轻微临床症状，X线片检查无异常；

II期：轻微临床症状，X线片检查示股骨头轮廓正常、硬化、囊变；IIb期：中度临床症状，X线片检查示股骨头变扁；

III期：中、重度临床症状，X线片检查示股骨头塌陷、失去球形轮廓；IV期：严重临床症状，除股骨头变化外，髋臼改变。

各种分期方式比较

 图片来源：The 2019 revised version of association research circulation osseous staging system of osteonecrosis of the femoral head

四、股骨头坏死临床表现

股骨头坏死在临床上的表现主要如下：

（1）局部疼痛

疼痛是股骨头坏死典型的症状，主要出现在髋关节周围，大腿的内侧和外侧。股骨头不同分期的坏死，也有各不相同的疼痛特点。一期比较隐匿，二期疼痛最严重，三期开始摩擦痛，四期则是比较严重的关节炎症导致的疼痛。

（2）关节活动受限

髋关节是运动系统中的下肢关节，帮助下肢支撑起人体站立并进行正常运动。因此股骨头出现无菌性炎症后，关节活动能力会逐渐受限。早期坏死时，体格检查髋关节活动可能会没有明显的受限，但是随着坏死病情的恶化，关节活动受限程度会越来越严重，其中以内旋和外展活动受限最明显。

（3）下肢无力

一般劳累后的下肢无力是全身性疲劳无力，下肢与全身疲劳无力同时出现。而股骨头坏死后的下肢无力只表现在下肢，走路易疲劳、想歇脚，休息后会短暂消失。直到症状越来越频繁，休息后也无法缓解。并且，随着关节活动能力的受限，患者在走路、上楼梯时，会明显感觉腿抬不起来、用不上力、双腿麻木。

（4）跛行

跛行也是股骨头坏死典型的症状，一是疼痛跛行，因为股骨头患者患肢疼痛，无法承重受力而产生的跛行。这种跛行会无意识的、不自觉的将身体大部分重量压到完好的那条腿上，好腿日积月累的'超量工作”，很容易因为慢性劳损而出现股骨头坏死早期表现。还有少部分股骨头坏死患者，虽然并没有出现很明显的疼痛问题，但病情是在不断恶化的。等一侧股骨头塌陷后，关节病变严重，就容易“长短腿”，导致跛行。

然而，值得注意的是，关节范围受限这一症状并非股骨头坏死所独有，它也可能与其他疾病如股骨髋臼撞击、髂腰肌肌腱炎或髋关节骨关节炎相关。因此，为了准确诊断，我们通常需要借助一系列的影像学检查，如X线片、CT以及MRI等。

其中，磁共振成像（MRI）在检测早期股骨头坏死方面具有特别的优势，其灵敏度高达93%，特异性也达到了91%，这使得MRI成为早期发现和确诊股骨头坏死的重要手段。通过综合运用这些检查方法，我们能够更准确地判断病情，为患者制定更为合适的治疗方案。

五、股骨头坏死治疗方法

（1）西药治疗：通过口服降脂类药物，如贝特类和他汀类，以及抗凝类药物，包括尿激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐和阿司匹林等，以改善血液循环，从而缓解股骨头坏死的症状。

（2）中药治疗：在中医理论中，治疗股骨头坏死重点在于活血化瘀、健脾化痰、补益肝肾。除了内服中药，还可采用外治法，如针灸刺激经络，以及使用活血化瘀、通络止痛类的中药进行外敷和浸泡。同时，结合局部刮痧、艾灸和热敷等治疗方法，以达到综合调理的效果。

（3）物理治疗：运用电、光、水、磁、热等物理因子来修复和改善身体功能，是治疗股骨头坏死的重要手段。常用的物理治疗方法包括高氧压、冲击波、磁疗和体外震波等，它们对于缓解疼痛、促进股骨头再生以及增强骨修复都具有显著益处。

（4）手术治疗：目前，手术治疗是成人股骨头缺血性坏死的主要治疗方法。根据病程的不同阶段，手术方式也会有所区别。

a. 髓芯减压及植骨术：适用于股骨头缺血的早期阶段，当股骨头外形完整且无新月征时，通常采用此方法。手术操作简单，通过环钻在透视下从股骨颈钻至股骨头软骨下，取出骨栓并刮除坏死组织，然后充填骨条。此种方法可以降低骨内压力，缓解骨髓水肿，打通周围硬化骨，利于新生血管长入，改善股骨头的血液供应。

b. 骨移植术：分为不带血管和带血管蒂两种。不带血管蒂的骨移植术适用于中早期阶段，通过去除坏死骨并用自体松质骨和皮质骨填充，起到减压、支撑和骨诱导的作用。对于晚期股骨头塌陷的患者，则可采用带血管的骨移植术等更复杂的方法，以恢复股骨头的结构和功能。

c. 髋关节表面置换术：适用于年轻患者，且病变尚未累及髋臼，坏死塌陷面积较小的情况。这种手术方法可以在不影响表面置换股骨头固定的前提下，恢复髋关节的功能。

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d. 全髋关节置换术：主要用于大面积的骨坏死和严重的关节面塌陷阶段。医生会根据患者的年龄、骨质情况、全身状况以及活动量等因素，选择合适的假体类型和固定方式，以恢复髋关节的正常功能。

参考文献：Yoon B H, Mont M A, Koo K H, et al. The 2019 revised version of association research circulation osseous staging system of osteonecrosis of the femoral head[J]. The Journal of arthroplasty, 2020, 35(4): 933-940.