规培笔记：骨科手术的骨水泥综合征、止血带反应、脂肪栓塞综合征、深静脉血栓与肺栓塞

作者：袁苏敏 徐州医科大学2023级硕士研究生

审校：赵林林 徐医附院麻醉科

骨科手术的围术期管理

骨水泥

骨水泥--即聚甲基丙烯酸甲酯常用于关节置换术。骨水泥在松质骨间隙相互交错，将假体牢固地连接到患者骨组织上。水泥扩张造成的髓内高压(>500mmHg)可以导致脂肪、骨髓、水泥及空气进入静脉并造成栓塞。残余的甲基丙烯酸甲酯单体的全身吸收可导致血管舒张，降低全身血管阻力。组织促凝血酶原激酶的释放可引起血小板聚集、肺部微血栓形成以及血管活性物质导致的循环系统不平稳。但是大部分患者在使用骨水泥时没有不良反应。

骨水泥植入综合征的临床表现包括低氧血症(肺内分流增加)、低血压、心律失常(包括心脏传导阻滞和窦性停搏)、肺动脉高压(肺血管阻力增加)和心输出量降低。栓塞最常发生在髋关节置换术的股骨假体植入过程中。这种并发症的防治策略包括:使用骨水泥前提高吸入氧浓度、维持正常血容量、股骨远端钻孔减压、股骨髓腔高压灌洗以去除组织碎片(潜在的微栓子)和使用非骨水泥股骨假体。

新一代的非骨水泥假体为多孔材质，可使骨质长入其中。临床实践中选择骨水泥还是非骨水泥假体取决于手术的关节、患者状况及手术技术等因素。

充气止血带

肢端手术使用充气止血带可使术野无血，极大地方便手术操作。但使用止血带也可引起一些潜在的问题，包括血流动力学改变、疼痛、代谢改变、动脉血栓栓塞和肺栓塞。

下肢驱血及止血带充气后，其血容量快速进入中心循环，尽管这种情况通常无临床意义，但双下肢驱血可以导致中心静脉压和动脉血压的升高，心室顺应性差及舒张功能不全的患者可能难以耐受。

即使是在全麻期间，止血带的疼痛刺激也常表现出止血带充气大约1h后患者的平均动脉压逐渐升高。交感神经逐渐激活的征象包括显著的高血压、心动过缓和出汗。止血带痛的出现及伴随的高血压受很多因素的影响，松止血带能立即缓解止血带疼痛及其伴随的高血压，同时伴有中心静脉压和动脉血压的显著下降、心率加快和核心体温下降。缺血肢体积累的代谢产物进入血循环增加了动脉血的二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(ETCO2)、血清乳酸和血钾水平。即使是诊断性膝关节镜检查之类的小手术，在松止血带后通过经食管超声心动图也可检测到亚临床肺栓塞(右心房和心室粟粒状的栓子)。镰状细胞贫血病患者可安全使用止血带，但需特别注意保持氧合、维持血中碳酸正常或偏低、补液及保持正常体温。

脂肪栓塞综合征

所有的长骨骨折均可发生一定程度的脂肪栓塞。脂肪栓塞综合征虽不常见，但存在致命的风险(死亡率10%~20%)。脂肪栓塞综合征通常发生在长骨或骨盆骨折后72h内，表现为呼吸困难、意识障碍和瘀斑三联症。胸部、上肢、腋下及结膜等部位出现瘀斑均支持脂肪栓塞综合征的诊断。脂肪滴偶尔可在视网膜、尿液或唾液中找到。凝血异常，如血小板减少或凝血时间延长等则较少出现。多数脂肪栓塞综合征的典型症状和体征发生于起病后1~3天。在全身麻醉期间的症状包括呼气末二氧化碳分压下降、血氧饱和度下降和肺动脉压上升。心电图可能出现ST段改变及右心室负荷过重表现。

脂肪栓塞的处理包括两个方面:预防和支持治疗。早期固定骨折端可降低脂肪栓塞综合征的发生率，尤其是可减少肺部并发症的风险。

深静脉血栓形成和血栓栓塞

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)可导致患者在骨盆或下肢手术后发生并发症或死亡。其危险因素包括:肥胖、年龄超过60岁、手术时间超过30min使用止血带、下肢骨折及制动时间超过4天。

临床研究已经证实预防性用药及间断充气加压装置(intermittent pneumatic compressionIPC)可显著减少深静脉血栓和肺栓塞的发生率。预防血栓的机械性装置可应用于每一位患者，但使用抗凝药物前需考虑出血的风险。出血风险高的患者一般仅采用机械装置预防血栓，直到出血风险降低。患者如未放置硬膜外导管，则手术当天即开始抗凝治疗。根据某些矫形外科手术规范，华法林可在术前一天晚上给予。抑制Xa因子或凝血酶的新型口服抗凝血剂起效快，经肾排泄，在行区域阻滞时需特别注意。

椎管内麻醉或椎管内麻醉复合全身麻醉可减少血栓栓塞性并发症，根据美国区域麻醉与疼痛医学学会循证指南(第3版)中关于区域阻滞与抗凝治疗的阐述，正在使用抗血小板药物、溶栓剂、磺达肝癸钠、直接凝血酶抑制剂或治疗量低分子肝素的患者在接受椎管内麻醉后出现脊髓或硬膜外腔血肿的风险较大。对于预防性使用低分子肝素的患者，操作指南取决于使用剂量。对于每天注射预防剂量低分子肝素的患者，可在末次给药10~12h后进行椎管内麻醉操作(或拔除椎管内导管)，操作完成4h后可再次用药。如果每天使用两次低分子肝素，则不能留置椎管内导管，并且应在第一次给低分子肝素前2h或以上拔除导管。除非国际标准化比值(international normalized ratio, INR)正常，否则正在使用华法林的患者不能行椎管内麻醉，如果INR低于1.5，应拔除椎管内导管。指南(第3版)还认为这些建议同样适用于深部外周神经或神经丛阻滞及置管。这些指南还在定期修订中。