链球菌属

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链球菌属

流行病学

链球菌属是一群成双或链状排列的革兰氏阳性球菌，已知100多个种，有定植菌、益⽣菌，也有致病菌。那么，如何更好的认识它们、了解它们呢？

分  类

链球菌属分类多样，彼此间可能交叉使用。

按溶血类型

甲（α）溶血	菌落周围呈狭窄的草绿色溶血环。致病力较弱，多为条件致病菌。如草绿色链球菌【为一个菌群，简称VGS，包括缓症链球菌群、咽峡炎链球菌群、变异链球菌群、唾液链球菌群和牛链球菌群】
乙（β）溶血	菌落周围呈界限分明、宽而透明的溶血环。致病力强，能引起多种疾病。多为A、B、C和G群，如化脓链球菌、无乳链球菌、停乳链球菌等。
丙（γ）溶血	不溶血，一般不致病。如牛链球菌

按兰氏抗原：常见A、B、D、C和G群

A群	化脓链球菌
B群	无乳链球菌
D群	牛链球菌
C和G群	停乳链球菌、似马链球菌亚种
变异性、无法分类	缓症链球菌（α）、咽峡炎链球菌群（变异性）、消化链球菌（不溶血）等

按习惯分类：基于CLSI药敏标准

     可分为：β溶血链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌【该菌有α溶血，但又不同于其他α溶血链球菌】。

链球菌属药敏特点

一、敏感

PART 01

因不产β内酰胺酶，通常对青霉素敏感，但敏感率有所差异。

01

β-溶血链球菌

对青霉素耐药罕见，且对主要的β内酰胺类药物无耐药折点。

02

草绿色链球菌

对β内酰胺类耐药性增加，且高于其他链球菌，尤其是缓症链球菌（＞40%）。

03

肺炎链球菌

需区分脑膜炎型和非脑膜炎型，其中脑膜炎型对青霉素类和头孢菌素类MIC值折点较高。

PART 02

对万古霉素、利奈唑胺、达托霉素等无耐药折点。

PART 03

不同链球菌对喹诺酮类耐药率不同。

二、耐药

PART 01

对克林霉素、大环内酯类、四环素类（第1、2代）、及磺胺类耐药率较高。

PART 02

对氨基苷类（庆大霉素除外，当青霉素中介时可作为联合给药）、氨曲南、多粘菌素、夫西地酸、利福霉素、磷霉素天然耐药。

表1  CHINET 2023年全年细菌耐药监测结果

链球菌属致病部位与治疗

          A组链球菌（GAS）感染的药物治疗

感染部位	首选治疗	青霉素替代药物	备注
急性咽、扁桃体炎	青霉素G、青霉素V钾、阿莫西林	第1、2代头孢菌素，结合药敏选择四环素类、喹诺酮类、大环内酯类。 ——必要时可选万古霉素、利奈唑胺等	①无合并症者，症状可在3-5d后消失。 ②抗菌治疗不能缩短病程，主要是预防化脓性和非化脓性并发症，疗程需10d（阿奇霉素为5d）。
脓疱疮	同咽炎。因链球菌和金葡菌均为其常见致病菌，经验治疗时需同时覆盖。		直接接触传播，有高度传染性。
丹毒蜂窝织炎	青霉素G，疗程5-7d；重度感染联合克林霉素	阿莫西林，1、2、3（头孢曲松或噻肟）代头孢菌素，米诺环素，克林霉素——必要时可选万古霉素、利奈唑胺等	①克林霉素抑制蛋白翻译，阻断链球菌毒素。 ②复发者延长疗程，序贯使用杀灭胞内细菌药物，反复发作时可预防性使用抗生素。
ANF肌炎	外科清创引流+大剂量青霉素+克林霉素		①静滴丙种球蛋白可以中和链球菌毒素；高压氧是重要辅助手段。 ②分Ⅰ型（需氧+厌氧菌混合感染为主）和Ⅱ型（GAS或金葡菌，相对少见，以年轻无并发症者多见）。
肺炎、脓胸	大剂量青霉素+脓胸引流
STSS	外科处理+大剂量青霉素+克林霉素+丙种球蛋白	头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素、利奈唑胺、达托霉素	①死亡率高，与链球菌毒素相关。②一旦体温正常、全身症状改善，无中毒性休克综合征表现时停用克林霉素。
猩红热	同急性咽/扁桃体炎		托幼/学龄儿童高发，冬春季高发，男童多见。
ARF	苄星青霉素（单次），青霉素G、青霉素V钾、阿莫西林，疗程10d。	头孢菌素、大环内酯类	感染后9d内使用抗生素能有效预防风湿热；不预防可能反复周期性发作。
APSGN	血常规等炎性指标提示急性感染，建议使用青霉素或头孢菌素，疗程7-10d。
PANDAS	同急性咽/扁桃体炎。

注：ANF：坏死性筋膜炎；STSS：链球菌重度休克综合征；ARF：急性风湿热；APSGN：急性肾小球肾炎；PANDAS：自身免疫性神经精神障碍

ARF和RHD的一级预防

😊预防内容：预防GAS感染及感染后出现的ARF，可以减少社区风险因素，防止疾病发生。

😊预防策略：准确识别、及时治疗GAS咽炎和皮肤感染。

ARF和RHD的二级预防

ARF和RHD一旦确诊，应尽早持续使用抗菌药物，避免GAS侵入而诱发ARF复发和RHD加重。

分类	首选方案	备选方案
一级预防用药	青霉素，疗程10d	磺胺类、头孢菌素类、大环内酯类等
二级预防用药	苄星青霉素，≤20 kg，60万U/次；＞20kg，120万U/次，q3w直至GCS感染不再反复发作后改为q4w	（罗）红霉素、林可霉素、头孢菌素类、喹诺酮类
	部分指南以27kg为界 疗程（取最长者） ①无心脏受累：至少5年或至21岁，并在第 1、3、5 年复查1次超声心动图。 ②伴心脏受累：至少10年或至40岁，根据轻、中、重度心脏炎症，分别于21岁、35岁或40岁，期间分别每2年、1年、半年复查1次超声心动图。 序贯治疗：进入青春后期/成年且至少5年内未患ARF，可由肌注改为口 服。

    B组链球菌（GBS）感染的药物治疗

①GBS可间断性、一过性或持续性定植于消化道和生殖道，是一种条件致病菌。

②抗生素无法彻底根除消化道和泌尿生殖道内GBS，治疗结束后可能重新出现GBS定植。

③抗生素治疗：青霉素高度敏感，根据感染严重程度可选择大剂量青霉素、口服青霉素类、静脉或口服头孢类等治疗，喹诺酮治疗地位不高。

感染部位	首选治疗	青霉素替代药物	备注
新生儿败血症或脑膜炎	①经验治疗 国外：氨苄西林+庆大霉素 国内：氨苄西林或青霉素G+第3代头孢菌素 ②针对治疗（GBS或李斯特菌）：氨苄西林或青霉素G		根据EOS菌群分布（GBS及其他链球菌、肠球菌、E.coli及李斯特菌），经验治疗时通常联合给药。
围产期预防	青霉素G、氨苄西林	头孢唑林，克林霉素和万古霉素（需结合药敏）	1.胎膜早破或进入产程抗生素指针（以下任1条） —GBS阳性：①既往有新生儿GBS 病史；②孕35-37周GBS筛查阳性；③此次妊娠GBS菌尿。 —GBS定植不详：①产时发热≥38 ℃；②早产不可避免；③未足月胎膜早破；④胎膜破裂≥18 h；⑤前次妊娠有GBS定植史（知情使用）。 —抗菌疗程：≥34周者直至分娩结束。 2.未破膜且未进入产程的剖宫产，无需使用抗生素预防。 3.宫内感染可疑时应换用覆盖 GBS在内多种微生物的广谱抗生素。
妊娠期GBS菌尿	青霉素G、阿莫西林	头孢氨苄、磷霉素氨丁三醇	1.抗生素指针（以下任1条） ①有尿路感染症状时立即治疗；②GBS菌落数≥104CFU/ml；③无症状的GBS菌落数<104 CFU/ml无须立即使用，但在产程中需预防使用。 2.疗程：4-7d，因GBS菌尿易复发，停药1周后及每月应复查尿培养。

        C组、G组链球菌感染治疗

①可导致蜂窝织炎、菌血症、心内膜炎。常见于老年、慢性病患者，无明显感染灶时需警惕心内膜炎；

②可感染家畜，人可通过与动物接触或饮用高温未消毒牛奶而被感染。

③抗生素治疗：与GAS感染相同，首选青霉素。当青霉素治疗后疗效较差的心内膜炎或化脓性关节炎，可联合庆大霉素。

D组链球菌感染治疗

①包括肠球菌和非肠球菌（牛链球菌）。

②牛链球菌可引起菌血症、心内膜炎，与结肠肿瘤、慢性肝病相关，治疗首选青霉素。

草绿色链球菌（VGS）感染治疗

①青霉素通常敏感，但缓症链球菌群和唾液链球菌群可能出现青霉素耐药。

②抗生素治疗：根据感染严重程度可选择大剂量青霉素、静脉头孢曲松/噻肟、口服青霉素类、口服头孢类等，治疗心内膜炎时可联合庆大霉素，喹诺酮治疗地位不高。

病原菌	治疗	备注
缓症链球菌群	首选：大剂量青霉素（敏感时） 备选：头孢曲松、万古霉素，可联合庆大霉素	①为皮肤、口腔、消化道、女性生殖道定植菌。 ②可导致内膜炎（尤其存在黏膜炎、严重粒缺时）、菌血症（可引起休克综合征）。
咽峡炎链球菌群		①为口咽部、泌尿生殖道及胃肠道共生菌； ②致病力强，易形成脓肿灶，可引起口咽部、中枢、皮肤、肺部、腹腔、盆腔等部位的脓肿，也可引起菌血症、心内膜炎等。
变异链球菌群		是龋齿的主要病原菌，可引起心内膜炎。

肺炎链球菌感染治疗

①青霉素通常敏感，但有耐药情况，尤其是口服青霉素或细菌性脑炎。 

②抗生素治疗：根据感染严重程度可选择大剂量青霉素、静脉头孢曲松/噻肟、口服青霉素、口服头孢类等治疗，喹诺酮高度敏感、可用于耐药菌。

尾声

链球菌属种类多，感染很常见，可导致全身各系统感染，部分链球菌还可导致全身结缔组织病。大部分链球菌对青霉素高度敏感，部分为耐药或中度敏感，需结合不同的感染灶及感染严重度选择最佳的抗菌药物、给药剂量和使用疗程。

参考文献

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