“百日咳”的防治

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二十年前，我的小孩患过“百日咳”。那时的我正醉心于中医脏腑理论的学习；当然，所谓学习，不过是利用工余农闲碎片化地翻阅有限的资料，在摸索中尝试。

依稀记得孩子咳得眼睛上翻、差点背气的样子。护犊情深，心中自是焦急万分，于是，针对咳嗽的各种方剂，包括单方、验方，漫天撒网，能收集到的都收集了，诸如生吞麻雀胆、口服鹭鸶涎的方法都费尽心思地应用过了，但小孩的咳嗽未见明显缓解，这令我很是沮丧。

最终是无意中翻到“喉中如水鸡声”的射干麻黄汤而试服后逐渐痊愈。

那时的我，并未系统地学习《伤寒论》。在翻看现代医学对于“百日咳”的相关理论后，认为是过了痉咳期后的自然恢复，并未特别在意。

现在回想起来，瞎猫碰上死耗子。

这不，今天刷视频，又刷到了最新报导。

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为考证信息来源，敝人专门查阅了相关资料。

国家疾控局官网定期发布的“全国法定传染病疫情概况”报告显示，2024年前两个月，全国报告百日咳32380例，是2023年同期的近23倍。此外，2024年1-2月的3万余百日咳病例中，还出现13例死亡。。

消息可靠，绝非谣言。

如今的我，自信并非当年的“吴下阿蒙”，东施效颦，斗胆谈谈“百日咳”，供朋友们交流、参考。

为科普计且不失中医特色，仍宜从最基础的谈起。

​一、现代医学

百日咳（Pertussis，Whooping Cough）是由百日咳鲍特菌（Bordetella Pertussis）感染引起的急性呼吸道传染病。由于接种疫苗后产生的免疫力衰减和百日咳鲍特菌变异，全球很多疫苗覆盖率较高的国家出现了“百日咳再现”，发病年龄高峰从婴幼儿转移至青少年及成年人，青少年及成年人成为婴儿百日咳的主要传染源。百日咳是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。

（一）、流行病学

  1、传染源：患者、带菌者是主要传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期2~3周内传染性最强。

  2、传播途径：主要通过呼吸道飞沫传播，也可经密切接触传播。

  3、易感人群：人群普遍易感。

（二）临床表现  

潜伏期5~21天，一般为7~14天。

1、卡他期。

表现为流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、阵发性咳嗽等上呼吸道感染症状。多无发热，或初期一过性发热。该期排菌量达高峰，具有极强传染性。持续1~2周。

2、痉咳期。

表现为阵发性痉挛性咳嗽，伴咳嗽末吸气性吼声，反复多次，直至咳出黏痰，昼轻夜重，睡眠期间痉挛性咳嗽更为突出，影响睡眠。痉咳次数随病情发展而增多。常在咳嗽后出现呕吐，可致舌系带溃疡，面部、眼睑浮肿，眼结膜出血，鼻衄，重者颅内出血。新生儿和6月龄以下婴儿咳嗽后常会引起发绀、呼吸暂停、惊厥、心动过缓或心脏停搏。此期一般持续2~6周，亦可长达 2个月以上。青少年或成人百日咳患者，常无典型痉咳，表现为阵发 性咳嗽和暂时性缓解交替。持续2~3周。

3、恢复期。

痉咳逐渐缓解，咳嗽强度减弱，发作次数减少，鸡鸣样吼声逐渐消失，阵发性痉咳症状可持续数周或数月。（四）并发症。多见于新生儿和6月龄以下婴儿，以肺炎最常见，亦可并发肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺动脉高压、窒息和脑病等。1.肺炎：可原发于百日咳，也可继发于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）感染。2.肺动脉高压：可见于少数患儿，严重者可导致猝死。3.百日咳脑病：主要发生于痉咳期，可表现为惊厥、抽搐、高热、昏迷等。恢复后可能会遗留偏瘫等神经系统症状。

4、并发症。

多见于新生儿和6月龄以下婴儿，以肺炎最常见，亦可并发肺不张、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺动脉高压、窒息和脑病等。1.肺炎：可原发于百日咳，也可继发于其他病毒（腺病毒、呼吸道合胞病毒）或细菌（肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌）感染。2.肺动脉高压：可见于少数患儿，严重者可导致猝死。3.百日咳脑病：主要发生于痉咳期，可表现为惊厥、抽搐、高热、昏迷等。恢复后可能会遗留偏瘫等神经系统症状。

有关现代医学的预防和治疗，诸位自行脑补。

​二、中医学

（一）脏腑经络时方理论体系

百日咳之核心病机为外感时疫，内蕴伏痰，时邪与伏痰搏结，阻遏气道，肺气上逆而为病。临床也分为初咳期、痉咳 期、恢复期三期论治。

具体分型证治，可关注官方相关学术论文及2023年12月国家卫健委、国家中医药管理局联合发布的《百日咳诊疗方案(2023年版)》。

敝人认为需要提醒的是，根据现代中医“儿科四大家”理论，小孩是纯阳或稚阳之体，“阳消阴长”是治疗儿童“百日咳”病要兼顾的病机，临证要预为设防。

百日咳、哮喘，皆为呼吸系统顽疾。

（二）《伤寒论》经方理论体系

通读《伤寒论》，全篇除第97条“血弱气尽，腠理开……”涉言病理外，没有专门的病理阐述。《仲景全书》虽不见“百日咳”字眼，但其侧重于治疗，《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病、痰饮咳嗽病和《伤寒论》条文第357条，均针对咳嗽有专论。

兹分享学习体会，列常见方证如下：

1、射干麻黄汤方证

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病6“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。

解说：频频咳嗽、气息呼气过于深长而绵，并且每咳之前奏为喉中痰鸣音如水鸡叫声，此咳之甚者，用射干麻黄汤主治之。

2、厚朴麻黄汤方证

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病8“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之”。

解说：该方证并未有详细症状描述，但以方测证可知症见：颜面有轻度浮肿（或仅水亮）、纳呆腹胀、咳嗽虽频但不甚，寒热皆可导致咳嗽即发（如晨起欠衣或夜卧覆温），脉浮者痰甚，痰稠或白或白中夹血丝；脉沉者为饮，清稀或夹泡沫。

3、小青龙加石膏汤方证

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病14“肺胀，咳而上气，烦躁而渴，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。

解说：胸肺部板胀隐痛，咳嗽较甚，较缓于射干麻黄汤证，同时心中烦躁，口渴思饮，饮热思凉而饮凉思温，脉浮。

4、麻黄升麻汤方证

《伤寒论》条文第357条“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。

解说：该条脉证与方治不符。这也是自有注释伤寒论言论以来的中医学界颇有争议的条文之一。

既然某人发病有一段时间（至少六七天）了，津液受伤，经“大下后”必然再伤津液，同时兼见手足厥逆和泻利不止症状以及脉呈阴象（寸部沉迟，尺部不至），虽见咽喉不利，此乃厥阴病或太阴病征象，岂汗法所宜？故曰“难治”。既言“难治”，又何谓“主之”，因而，自相矛盾，于理不通。

以方测证：汗法为主、兼清兼温。其所谓“咽喉不利”或指普通咳嗽，即咽中不适、或阴痒即咳嗽，而且咳嗽不甚。

按：此1、2、3、4方证敝人均将其归为太阳阳明太阴合病方证，俗称“寒包火”证。

病情有微甚之别，依咳嗽之由轻到重，主治为麻黄升麻汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤。

同是咳嗽，兼症各有不同。上述诸方证的鉴别点，已详于解说之中，读者自行析出。

5、苓甘五味姜辛汤系列方证

①苓甘五味姜辛汤方证

《金匮要略》痰饮咳嗽病37“冲气即低，而反更咳胸满者，用桂枝茯苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛以治其咳满”。

解说：何谓冲气？——并非指奇经八脉之冲脉之气，而指一种自感症状的描述，冲有急速上行之意行，即病人自觉有气往焦冲来的气逆之感，不同于嗝逆，有类于“吸不归根”之说，气冲之时，或伴咳喘、心慌气短胸闷等。

该条是讲，原本咳嗽并见心促气高的病人，经小青龙汤治疗后，不再心慌气短，反而更加咳嗽胸闷；此时，用苓甘五味姜辛汤治疗。

②苓甘五味姜辛夏汤方证

《金匮要略》痰饮咳嗽病38“咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热病也，服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水”。

解说：上述咳嗽兼见胸闷的病人应用苓甘五味姜辛汤治疗后，咳嗽、胸闷症状虽然消失了，但是又复见口渴思饮、气逆上冲、心慌气短。这是为什么呢？这是因为细辛辛温、干姜辛热，合用且量大则过于燥烈，导致痰饮虽去但内热病产生，所以应该出现口渴、兼见心肺脏器濡养不济的表现，这是正常的药效反应。然而，服用如此燥烈的药物后，并不见口渴症状，这又是为什么呢？——这是支饮，就是长期蓄积于肺脏、呼吸道的痰饮太严重。凡是这种支饮病人，应该平时常发生眩晕、多涎沫、不思饮、并且时时泛酸凉之水，有想要呕吐之状，针对这种肺有伏饮、胃有停水的病人，要再加入半夏（酌情适当加量），既温饮又逐水。

③苓甘五味姜辛夏杏汤方证

《金匮要略》痰饮咳嗽病39“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之，若逆而内之者，必厥；所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。

解说：针对上述病人，通过服用苓甘五味姜辛夏汤后，呕、哕都消失了，但这个人好像有浮肿的样子，比如眼袋显肿大、面容水亮并不红润，此时，用苓甘五味姜辛夏杏汤主治（即加味杏仁）。按道理，该证应该加入麻黄以去水气，但因为这个人平时常有肢体麻木现象出现，所以不加。如果无视平时的肢体麻木表现而强行加入，那么，这个人服用该药物后就会昏眩、严重的会跌仆昏迷、或伴四肢冰凉。这又是为什么呢？是因为这个人平时就血虚，即血容量不足，而麻黄恰恰是发散血容量水份的，这样，血容量会更少，导致大脑及肢端循环严重缺氧，不休克才怪。

我们看，该系列方证是治太阴病痰饮证为主，表面看是单个医案的记载，其实是许多同类同质医案的数据集合，带有普适性。即不管病理如何，只要出现上述病程和表现，皆可酌情予以对应治疗。

拙见：凡病起于风寒而咳嗽迁延者，临证化裁，莫不应手而愈。

其加味半夏或杏仁，更彰半夏是为祛胃之停水、杏仁是为肃降而通水道之品，均为痰饮之开路先锋；结合拙作《你能从中悟出思辨方法吗？》所载吾妻之案用半夏厚朴汤，亦可见一斑。

医不执方，治咳的其它方证还有：小青龙汤、麻杏石甘汤，葶苈大枣泻肺汤等等，皆可相机择用。

呵呵，我之倡言，仍不出三个病位、两个病性的六经八纲辨治，只不过，尤以上述诸方证为多见。

以上浅见，并未有确切数据支撑，故仅供参考，请朋友们切勿刻舟求剑。

读者明鉴：认为我见解有误的，可留言参与讨论。