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祁宝玉，主任医师，教授，北京中医学院（现北京中医药大学）首届毕业生，从事中医临床教学工作40余年，曾先后师从中医名家唐亮臣、韦文贵、唐由之门下，深得真传，对治多种眼科疑难重症，经验丰富，疗效显著。擅长整体辨证论治眼科疾病，如老年眼底疾病、眼底出血、糖尿病性视网膜病变、眼肌麻痹、色素膜炎、视神经委缩、单纯性青光眼、老年性白内障、角膜病等。
五苓散出自《伤寒论》，由猪苓、白术、茯苓、泽泻、桂枝5味药组成。用治太阳病，发汗后，汗出脉浮，小便不利，微热消渴，中风发热，六七日不解而烦渴欲饮水，水入即吐，即水逆证。本方有利湿之效，后世医家治湿病多以五苓散加减，用之多有效。 陆南山老中医认为，单纯性青光眼即与水湿上泛致使眼压升高有关，故以五苓散加减，组成“平肝健脾利湿方”，用于治疗早期宽角型青光眼（即慢性单纯型青光眼）之眼压偏高。还可以用于治疗青光眼头痛，呕吐而渴欲思饮者。在眼科专著中，明以前多注重眼的局部辨病，故祛湿法仅局限于外障眼病，如胞虚如球，状若鱼胞，而内障仅见于云雾移睛，其他则很少应用。如茯苓泻湿汤（《原机启微》）用来治疳积上目，除湿汤（《眼科纂要》）用来治疗睑缘赤烂，猪苓散（《银海精微》）用来治疗云雾移睛。这些方剂多从六淫中湿邪外侵着眼。清代顾锡在治湿方面虽有发挥，也多局限在外障而无内障，只提及瞳神呆钝、色淡、昏暗无光与内湿有关。 由于现代眼科检测仪器引进了中医眼科，使望诊得到了延伸。祛湿法在中医眼科治疗方面，不但用于外障，而且内障眼病（由于脏腑功能失调而造成的“内湿”）也多被使用，如开角型青光眼、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、黄斑水肿、视网膜及视神经水肿等，故五苓散在眼病治疗中大有用武之地。 祁老使用五苓散治疗眼病，以辨病为主，但也不忽视辨证，以五苓散为基础，再根据辨证结果伍入相应的药物。另一点是对方中的桂枝用法，因桂枝不在祛湿药物中，但为了使湿邪五苓散中桂枝，既可温扶脾阳用以运水，又可温肾阳、逐寒邪，以助膀胱气化，行水湿痰饮之邪，为治痰饮蓄水证的必备品。    车某，男，32岁，2006年10月15日就诊。 左眼曾患中心性浆液性脉络膜视网膜病变，经治已愈。于4个月前复发，曾于某医院治疗数月不效，建议用激光治疗，患者不愿接受，故请中医治疗。检查：远视力右眼1.2，左眼0.4，双外眼（-），右眼眼底正常，左眼散瞳检查，视盘颜色正常，边界清晰，黄斑区中心凹不见，夹杂色素，有一2.5PD大小盘状光晕。眼底荧光造影示，黄斑区有墨渍样向四周扩张的渗漏点。诊断为左中心性浆液性脉络膜视网膜病变（复发）。脉濡弱，苔薄白。便偏软，纳可。此为水湿上泛，治宜五苓散加味。 处方：猪苓、茯苓各15g，炒白术10g，泽泻10g，桂枝4g，炒薏苡仁20g。7剂，水煎，分早晚饭后服。 二诊：服药后症不减，左眼视力0.4，眼底仍有水肿。此系脾虚失健，不能运湿，且水肿已逾四月，上方加黄芪、生姜、大枣以健脾益气。7剂，水煎服。 三诊：纳呆、便溏、乏力症状减轻，视物仍发暗变小。左眼视力0.8，眼底黄斑水肿减轻，水肿区隐见黄白色沉着物，舌脉同前。上方加三七3g，石斛10g，7剂，水煎服。 四诊：全身无不适，舌脉同前，左眼视力1.0，眼底黄斑中心凹水肿基本消退，硬性渗出物呈白色小点且色素紊乱。上方加象贝、清半夏以化结软坚。14剂，水煎服。 五诊：全身无不适，左眼视力1.2，眼底中心凹可见，水肿消失，仅见色素紊乱，嘱继服前药7剂后，改为早晚口服明目地黄丸各1丸，午后服参苓白术丸1袋。注意节省目力，戒辛辣厚味。 半年后复查视力1.2，眼底如常。 宋某，女，40岁。2000年2月20日就诊。 双眼肿胀，晨起明显，不痛，不影响视力。检查：双眼视力（远）1.0，上下双眼睑肿胀，皮色发白，扪之微凉，光亮紧绷，双睑结膜两眦充血，有少许滤泡，球结膜（-），角膜透明，前房（-），瞳孔对光反应存在，眼压Tn。散瞳眼底视盘色偏淡，视网膜血管（-），网膜无渗出，双中心凹光反射可见。诊断为双眼睑非炎性水肿。建议做头颅CT检查，内科排除心肾病变后再诊。 二诊：内科会诊排除心肾病变，头颅CT检查结构正常。询问病史，患者春节前后家务繁忙，饮食欠规律，睡眠不佳，月事正常，偶有白带，便软，体乏，脉缓，苔净舌淡。此系脾虚不运，湿邪上泛，侵及肉轮，属眼睑血管性水肿，治当健脾利湿，兼以温阳利肺，取五苓散加味。 处方：猪苓15g，茯苓12g，炒白术10g，泽泻10g，桂枝5g，炒薏苡仁20g，防风、防己各8g，桔梗6g，杏仁10g。7剂，水煎服。药渣不弃，乘热湿敷双睑，以助药力。 三诊：服药后体乏无力减轻，便仍软，饮食可，眼睑水肿稍减，脉舌同前，上方加山药、人参，以加强益气之功。14剂，服法同前。 四诊：全身不适症减，双睑皮肤肿消，隐见皱褶，眼睑开合自如，上方再进10剂。 五诊：双眼睑肿消如常人，全身无不适，脉濡，舌苔薄白，质淡。停服汤剂，改服参苓白术丸早晚饭后各1袋，以巩固疗效。  李某，男，37岁。1972年4月5日初诊。 5个月前，因视疲劳伴头痛，经某医院诊为慢性单纯性青光眼，当时眼压超过30mmHg，给予1％毛果芸香碱点眼，眼压下降不明显，改用2％毛果芸香碱，并口服乙酰唑胺（早晚各250mg），眼压降至20mmHg以下，但不能停药，至今仍局部用1％毛果芸香碱，每日3次，口服乙酰唑胺250mg。因点缩瞳药后瞳孔缩小而影响视力，口服药后出现手麻不适，故请中医诊治。 检查：矫正双眼远视力1.0，近1.0，双角膜透明，前房不浅，瞳孔小（药物性），眼底因瞳孔小，隐见视盘血管偏向鼻侧，凹陷，C/D为0.5，不深，房角为开角。诊断为：慢性单纯性青光眼、屈光不正。看书多则有偏头痛且视疲劳，大便稍软，睡眠尚可。脉濡，苔薄白，质偏淡。患者已婚，夫妻和谐，现有男孩一名，经济尚可，平素性情平缓，不易激动，唯编辑工作紧张。此系脾虚水湿不运，上凌目窍而致，治当健脾利湿为主，以五苓散加味。 处方：猪苓、茯苓各12g，炒白术10g，桂枝5g，泽泻10g，山药15g，陈皮8g，石斛10g。7剂，水煎服。局部点1％毛果芸香碱，口服乙酰唑胺125mg，早晚各1次。 二诊：服药后，全身无不适，视疲劳改善，已无头痛，眼压20.55mmHg。原方再服7剂。乙酰唑胺改为125mg，每日1次。 三诊：眼压降至17.35mmHg，全身无不适，大便已成形，视疲劳已除。嘱停服乙酰唑胺，点药及汤剂同前。 四诊：全身无不适，眼压正常，嘱改用0.5％毛果芸香碱点眼，每日3次，注意劳逸结合，上方一剂分两日服。 半年后来诊，全身无不适，眼压正常。日常工作偶尔加班，也无不适，每日仅点0.5％毛果芸香碱一次。嘱停服汤剂，上午服明目地黄丸1丸，晚饭后服参苓白术丸1袋，眼药水仍遵前医嘱，定期复查。 |
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