主任提问：支原体肺炎 VS 各种病毒性肺炎，怎么鉴别？

患儿，女，13 岁，主因「发热 2 天，咳嗽 1 天」入院。

患儿于昨日无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.2 ℃，无流涕，无咽痛，无寒战及抽搐，无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，自诉浑身疼痛、无力，家人自行喂服「布洛芬混悬液、头孢克肟」（具体量不详），体温仍有反复，今晨体温 39.1 ℃，并出现咳嗽，有痰不易咳出，今为进一步诊治，遂以「发热原因待查」收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，饮食一般，大小便未见异常。

入院查体：T：38.9 ℃，热性面容，神清，精神欠佳，咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，心音有力，律齐，腹软，未触及明显包块，神经系统查体未见异常。

入院辅助检查：血常规：白细胞：7.49 x 10⁹/L，中性粒细胞百分比 59.6%，中性粒细胞数 4.46 x 10⁹/L，单核细胞数 0.68 x 10⁹/L↑，淋巴细胞数 2.3 x 10⁹/L，血小板：288 x 10⁹/L，超敏 CRP：7.13 mg/L↑。肺炎支原体 IgM 抗体（+）、支原体滴度 ＞ 320，呼吸道合胞病毒 IgM 抗体（+）。胸片示：右下肺基底段炎症改变。

（图源：作者提供）

入院诊断：肺炎（肺炎支原体）

主治医师查房

（1）该患儿以发热 2 天，咳嗽 1 天，根据症状、体征及辅助检查，患儿考虑为肺炎支原体肺炎；

（2）从病史得知，该患儿无流涕、无咽痛及呼吸困难，无呼吸道合胞病毒临床症状；

（3）影像学中，患儿见支气管壁增厚弥漫性炎症改变，符合肺炎支原体肺炎的影像学表现；

（4）肺炎支原体与病毒性肺炎临床表现区别

主任医师查房

（1）混合感染多见于支原体病程后期，支原体肺炎可以与呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染，还可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染；

（2）初次呼吸道合胞病毒感染易累及下呼吸道，再次感染约 50% 累及下呼吸道，反复多次感染仍有约 25% 的患儿患有下呼吸道感染 [7、8]。

（3）血清学检测既往曾用于诊断 RSV 感染，然而血清学检测无法有效区分急性期和恢复期感染，无法区分母体来源的抗体，因此，RSV IgM 抗体阳性不能单独作为诊断 RSV 感染的实验室指标 [9]。

注：抗呼吸道合胞病毒特异性 IgM 抗体最早可在发病 1 周左右出现，可持续存在 2～3 个月。

（4）血清学检测目前主要适用于血清流行病学研究 [10]。

（5）儿童 RSV 脱落时间长，婴幼儿、免疫抑制患儿长达数周甚至逾月，与核酸检测相比，抗原检测的灵敏度在发病 4 天后随时间下降得更快 [11]。

（6）混合感染，针对发病病原菌治疗 [1]，对其他合并病毒的治疗原则如下。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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作者：李晓鹏

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主要依据及参考文献（上下滑动查看）:

[1]赵顺英,钱素云,陈志敏等.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）[J].传染病信息,2023,36(04):291-297.

[2]Piedimonte G, Perez MK. Respiratory syncytial virus infection and bronchiolitis [J]. Pediatr Rev, 2014, 35(12):519-530.

[3]Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection: an illness for all ages [J]. Clin Chest Med, 2017, 38(1): 29-36.

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[5]Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children [J]. NEJM ,2016, 374(1): 62-72.

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[9]Berbers G, Mollema L, van der Klis F, et al. Antibody responses to respiratory syncytial virus: a cross-sectional serosurveillance study in the dutch population focusing on infants younger than 2 years [J]. J Allergy Infect Dis, 2021, 224(2): 269-278.

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