【综述】重度腰椎滑脱的治疗进展（上）

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【摘要】：目的对重度腰椎滑脱(high-grade spondylolisthesis，HS)的治疗进展进行综述，以期为临床治疗决策提供参考。方法广泛查阅国内外近年来HS治疗的相关文献，对保守治疗、原位融合、滑脱复位等治疗方式进行分析和总结。结果HS的治疗以手术为主，但对于最佳手术方式的选择存在很大争议，不同手术的优缺点和适用情况也不同，临床需要个体化分析。结论HS治疗方式的选择需要根据患者个体情况综合考虑，进一步比较现有治疗方法及研发更加安全有效的新技术是重要研究方向。

关键词：重度腰椎滑脱； 手术治疗；滑脱复位；神经损伤

重度腰椎滑脱(high-grade spondylolisthesis，HS)是指椎体与相邻椎体相比移位≥50%滑动(Meyerding分级≥Ⅲ级)，主要表现为腰部疼痛、下肢无力和感觉异常等症状，严重影响患者生活和工作。Wiltse根据病因将腰椎滑脱分为先天性、峡部裂性、退行性、外伤性、病理性和医源性6类。HS大多由峡部裂性滑脱引起，主要发生在L5、S1水平，在儿童和青少年女性中更常见，且具有遗传易感性。对于年轻患者，HS在病因学上归因于发育不良伴继发性骨改变，如骶骨圆顶、L5梯形和骶骨垂直化，导致L5椎体滑脱进展；而中老年患者HS则是由脊柱退变引起或加剧的。在生物力学上，腰骶交界处的后凸导致机体出现代偿，表现为腰椎前凸增加、骨盆后倾，继而累及髋关节和膝关节，因重力线前移从而影响患者姿势和步态。

HS治疗方式包括保守治疗和手术治疗，但由于滑脱程度大，畸形严重、神经根受压、骶骨形态异常等问题，使得治疗难度大，且临床对治疗方式的选择存在争议。本文将系统综述目前HS的治疗方法，分析各自优点与不足，以利于选择更合适的治疗方法提高疗效和改善患者生活质量，为临床实践提供有益参考。

// 1 保守治疗 // 

保守治疗通常用于青春期HS患者，包括药物治疗、物理治疗、类固醇注射和活动调节。药物治疗主要通过止痛、消炎、镇静和神经调控等作用来缓解疼痛症状，但并不能从根本上解决患者的腰椎滑脱问题。物理治疗主要通过改变核心肌群、椎旁肌群和股四头肌组织的功能状态来减轻炎症和缓解疼痛。当患者症状主要集中于某些神经根或硬膜外间隙时，可在影像引导下进行靶点的类固醇注射，其兼具诊断和治疗的双重作用。Harris等报道了11例未出现腰骶部疼痛、间歇性跛行、马尾综合征等临床症状的HS患者保守治疗后平均随访18年的结果，认为只需适度调整生活方式，就能满足正常生活、工作需求，无需预防性融合治疗，但该研究未使用标准化问卷来量化评估患者生活质量。也有学者对保守治疗后的腰椎滑脱进展情况进行研究， Seitsalo等发现手术组与非手术组的滑脱进展并无显著差异；另外2项研究显示，在随访期间非手术组患者均未出现腰椎滑脱的影像学进展。但这些研究大多是未控制变量的病例系列，证据等级较低，故所得结论仍需进一步研究确定。

然而，保守治疗通常不能为HS患者(尤其是生长发育期青少年患者)提供永久性的症状缓解，随着时间推移有病情加重可能，患者会出现疼痛或神经功能障碍。Gussous等吧通过分析脊柱畸形研究组织提供的患者矢状位影像学参数，评估保守治疗腰骶椎滑脱对成人健康相关生活质量(HRQoL)评分的影响，结果表明均有负面影响。因此，目前对于HS一般较少选择保守治疗。

// 2 手术治疗 // 

2.1 适应证

HS手术治疗的适应证为：①滑脱进展，无论是否出现症状。进行性滑脱患者常有明显的腰骶部和下肢疼痛，保守治疗对其无效；Meyerding分级较高和滑脱角较大的患者更容易发生滑脱进展；儿童和青少年由于脊柱生长活跃，滑脱进展风险高于成人。②脊柱矢状面排列失衡。HS多伴有显著腰骶后凸畸形，会导致矢状面脊柱序列改变。③神经功能损害，主要是L5神经根受压。④持续且难以耐受的腰背部疼痛，长期保守治疗无法缓解。⑤下肢症状。保守治疗对下肢神经根痛伴确切的神经根受压治疗效果不佳。

2.2 手术目的

HS手术目的是增强滑脱部位的稳定性，促进滑脱椎体节段间融合，改善滑脱角和腰椎前凸，矫正脊柱-骨盆畸形，阻止滑脱进展，充分进行神经减压，缓解腰背痛等临床症状。无论采用何种手术方式，实现牢固的椎间融合都是改善脊柱-骨盆矢状面平衡和患者满意度的最重要因素。

2.3 手术技术

2.3.1 融合方式

HS手术融合方式包括经前路腰椎椎间融合(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、经后外侧融合(posterolateral fusion，PLF)、经椎间孔腰椎椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)伴或不伴PLF、经后路腰椎椎间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)伴或不伴PLF和环周融合。ALIF可通过前入路植入椎体间装置来恢复椎间高度和重建节段性前凸，但该入路易造成腹部内脏器官损伤、髂血管损伤和植入物并发症。Vialle等的研究表明经腹腔暴露的风险与回报比是不可接受的，且易伴发晚期感染。PLF能融合脊柱，改善腰背痛症状，是治疗HS的有效方法；但对恢复脊柱矢状面平衡和矫正腰骶后凸作用有限。Rivollier等提出，采用后路固定手术可以增加复位能力和植骨融合的表面积，融合率更高。该技术安全可靠、并发症少、远期疗效良好。目前，脊柱外科医生倾向于通过后路进行脊柱手术，原因是对后路操作更熟悉，并能减小大血管或重要器官损伤风险，能够在多节段上操作，一般不需要血管外科医生辅助。Helenius等的回顾性研究比较了无内固定的后路、前路和环周融合儿童HS临床疗效，发现环周融合组的HRQoL评分最高、腰骶后凸进展比例最低，但在成人尚无类似研究。与后外侧或前路融合相比，环周融合确保了腰骶关节的长期稳定，降低了L5、S1节段间的剪切应力，提高融合率，并显著改善了术后临床、影像学结果和HRQoL评分，植骨松动、假关节形成和复位丢失发生率低，远期结果良好，特别是在年轻患者中。Sasso等的研究表明，PLIF和ALIF在临床和影像学结果以及并发症方面差异无统计学意义。既往文献多是分别对TLIF、ALIF和PLIF的治疗效果进行研究，但缺乏3种方法的疗效对比研究。因此有必要进一步设计前瞻性研究比较不同融合方式疗效，以优化HS治疗方案的选择。

2.3.2 融合节段

尽管仅固定L5 和S1已获得了令人满意的结果，但大多数医生倾向于将近端固定延长至L4，原因在于增加固定椎体可以分散应力，降低单个椎弓根螺钉的应力，避免将融合物植于张力过大环境下，引起复位丢失或内植物松动。而Shufflebarger等则推荐仅行L5、S1融合，因为能保留L4、5的活动节段，认为单节段L5、S1融合比L4~S1融合更有优势。研究表明，成年HS患者最常见的内固定范围是L4~S1；对于儿童和青少年HS患者，环周融合单节段L5、 S1，内固定复位和L4~S1，原位融合也能取得不错的临床效果，未发现神经系统并发症并且滑脱角有所改善。

2.3.3 原位融合术

Kasliwal等认为对于以下情况的HS，原位融合是首选治疗方法。①无神经根损害或明显外貌畸形，主要症状为背痛；②有足够的神经孔间隙；③具有可接受的整体矢状面平衡和近端固定椎体的良好矢状位序列。

原位融合的优点在于安全、技术要求低、神经损伤率低、远期疗效尚可。Joelson等对28例HS患者行原位融合术，由于机体存在维持脊柱平衡的潜在代偿机制，患者大多表现为腰前凸增加、胸后凸减小和骨盆后倾，在平均48年随访中只有3例出现脊柱整体矢状面失衡。此外，28例患者术后HRQoL评分与正常人群相当。

原位融合的缺点是不能矫正脊柱局部后凸，严重腰骶后凸的HS患者在腰骶部会受到明显剪切力，滑脱进展和形成假关节风险高达50%。L4和L5后侧结构明显发育不良或横突小的患者，可能不适合采用后侧原位融合，因为后外侧骨移植空间小，无法提供融合所需表面积。结合目前的复位器械和技术发展，我们认为对HS尽量行复位后融合，但复位程度(包括前后移位和滑脱角矫正)还需进一步研究。

2.3.4 滑脱复位术

有学者提出滑脱复位术的适应证是：①滑脱角＞45°或存在严重的矢状面失衡；②术前已存在L5神经根病或骶神经根症状，需要进行广泛神经减压；③高度发育不良的腰椎滑脱；④L5、S1节段过度活动；⑤其他解剖畸形，如小横突、骶骨发育不良、L5梯形和骶骨圆顶。

滑脱复位术的优点在于：①可改善椎管和椎间孔狭窄，直接减压神经。②可矫正腰骶后凸，从而改善矢状面脊柱-骨盆平衡、步态、生物力学和外观，提高患者满意度和生活质量。一项回顾性研究表明，复位能使脊柱和骨盆的对位显著改善，不平衡组比平衡组改善更明显。③可通过降低内植物上的张力，改善融合节段的生物力学环境和提供必要的融合时间，提高融合率。④与原位融合相比，复位的滑脱进展和假关节发生率更低。⑤可降低术后急性马尾神经综合征的风险。

虽然复位存在很多优势，但复位程度与临床症状改善的相关性和安全性存在争议，特别是对于伴有椎间隙狭窄的成年患者。在这些患者中，瘢痕组织引起的神经周围严重粘连易出现神经损伤，过大腰低角带来的过度牵拉力可能会导致椎弓根螺钉松动和椎体骨折。同时，复位也增大了相邻椎间盘的应力，随着椎间盘老化，高应力可能会加速椎间盘退变。与原位融合相比，接受复位的患者手术并发症发生率更高，手术时间更长，出血量更多，复位手术技术要求也很高。Fu等的研究表明，脊椎滑脱的复位与术后神经功能损害(主要是L5神经根损伤)的发生密切相关，复位后神经功能损害发生率为10%~75%，虽然大多数是暂时性的，但仍有少部分患者术后出现了永久性神经功能损害或马尾综合征。Poussa等报道了原位融合或复位后融合治疗HS患者的长期随访(平均随访14.8年)结果，发现复位组比原位融合组发生永久性神经功能损害比例更高(9.1% vs.0)。滑脱复位术能够明显降低滑脱百分比，但不可避免地会产生较大切口、广泛的背部肌肉剥离、大量截骨和过度神经牵张，增加术后疼痛和恢复时间。此外，Molinari等报道了部分复位并环周融合的病例队列研究结果，显示与原位融合队列相比无显著差异，意味着复位可能并不是产生正向结果的最重要因素，从功能和疼痛角度分析，原位融合术治疗HS是一种长期安全的选择。

但是，也有学者持不同观点。从HS治疗历史角度分析，反对复位的主要原因为复位会引起极高比例的神经功能损害。但Kasliwal等的研究却发现HS复位与不复位患者的神经功能损害发生率无明显差异；并且还有几项病例系列研究中的患者在复位后未出现神经系统并发症。Longo等通过对影像学和临床结果的系统回顾比较，发现复位组的假关节发生率明显低于原位融合组(5.5% vs.17.8%)，神经损伤率仅有轻度增高(8.9%vs.7.8%)。有研究表明，复位引起的神经功能损害在3个月内即可完全恢复正常，短暂性神经功能损害并不会显著影响患者评分的总体结果。在临床疗效方面，复位可明显改善脊柱整体生物力学环境，缓解疼痛，实现功能改善，表现为Oswestry功能障碍指数(ODI)较低、融合率高、临床结果满意，特别是对于滑脱程度较高的患者。而对于原位融合，Joelson等报道，接受原位融合治疗的HS患者因不能有效改善脊柱外观，其自我形象在成年后长期受到负面影响。所以，复位的危险性和必要性仍有待进一步探究，通过广泛减压和合理矫正可能有助于减少复位手术的并发症。

此外，传统复位的手术观念和技术也在不断发展，复位手术的安全性得到明显提高。①部分复位和渐进复位：安全的复位手术目标通常是将HS改善至Meyerding II级滑脱(25%~50%)。一项试图让所有患者完全复位的临床研究结果显示，患者总体预后差，神经系统和感染性并发症发生率高，完全复位的临床结果并不理想。由于L5神经根的最大应变发生在复位的后半段，因此部分复位可有效避免对L5神经根的牵拉损伤。此外，部分复位能矫正矢状面序列，增加相邻椎骨间的接触面积，增加成骨诱导效应，从而创造更有利的融合和骨传导环境。Sudarshan等报道了一种后外侧渐进式复位技术和椎间融合术，通过矫正腰骶后凸来恢复脊柱整体矢状面平衡，能够安全有效地降低儿童和青少年HS严重程度，具有良好的可重复性和长期效果。②术中神经电生理监测(intraoperative neurophysi ological monitoring， IONM)技术：在腰骶部手术中，IONM技术能有效降低神经功能损伤，弥补复位的不足，虽然还不能完全避免术后L5神经根病，但是其能在神经功能发生不可逆损伤之前作出预警提示，有助于及时采取术中干预，减少术后不可逆性L5神经运动障碍的发生，意义重大。③术中三维导航：既往文献报道的HS手术技术大多是开放性的，但Tian等的研究表明，术中三维导航辅助下的L5、S1，后路复位和单节段融合也是一种安全、有效的治疗方法。术中计算机三维导航能向医生提供实时三维图像，显示术野解剖结构和手术计划轨迹，使L5神经根完全暴露和可视化，有利于实现内植物的精准放置，避免螺钉错位和断裂，降低手术难度，减少并发症发生风险。

下期再续……

参考文献（略）

——全文刊登于《中国修复重建外科杂志 》2024 年2月第 38卷第 2期

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