|
多项研究表明颈动脉稳定型斑块不易产生有症状颈动脉栓塞或闭塞，而狭窄程度不严重的颈动脉易损斑块更易产生症状性颈动脉栓塞或闭塞等后果。 易损斑块定义为所有具有破裂倾向、易发生血栓形成和 (或) 进展迅速的危险斑块，研究表明斑块易损性相关因素主要包括：①斑块内出血；②占斑块体积40%以上富含脂质成分的坏死核心；③薄纤维帽 (纤维帽厚度<100 μm)；④斑块内活动性炎症；⑤斑块内新生血管；⑥斑块体积；⑦斑块厚度；⑧斑块表面形态。超声评价颈动脉易损斑块应包括斑块大小、位置、范围、形态、回声特征及表面有无溃疡、血栓等，检测血流动力学参数及评估血管狭窄程度，必要时应用超声造影、三维超声等超声新技术，对颈动脉斑块进行更全面的评估。 一、颈动脉常规超声扫查要求 (一)颈动脉斑块扫查切面及位置描述 本共识推荐颈动脉斑块扫查采用纵切面与横切面相结合，描述斑块位于颈总动脉、颈内、颈外动脉的内侧、外侧、前壁、后壁或描述为环形/半环形斑块，如“左侧颈动脉最大斑块位于颈总动脉中段内侧壁”“颈内动脉起始斑块为环形斑块”等。图1为颈动脉斑块不同位置横切面示意图，图2为颈动脉斑块不同位置的横切面灰阶超声图像。  图1 颈动脉斑块横断面示意图 (黄色部分表示斑块) A：斑块位于前壁示意图；B：斑块位于后壁示意图；C：斑块位于侧壁示意图；D：环形斑块示意图  图2 不同位置颈动脉低回声斑块横切面灰阶超声图像 A：颈动脉前壁低回声斑块；B：颈动脉后壁低回声斑块；C：颈动脉半环形低回声斑块；D：颈动脉环形低回声斑块 将伴有严重钙化、陈旧性血栓且偏心的慢性狭窄性斑块定义为易损斑块，且有研究显示颈动脉直径狭窄率<50%的隐源性卒中患者存在偏心性颈动脉易损斑块，因此在颈动脉斑块超声检查描述中一定要说明颈动脉斑块的准确位置。 (二)颈动脉斑块大小的超声描述 超声评估颈动脉斑块大小时，若存在多发颈动脉斑块，建议选取最大斑块进行测量。横切面扫查测量斑块最大厚度值，纵切面扫查测量斑块长度值，建议以长度值 (mm) ×最大厚度值 (mm) 表示斑块大小 (图3，4)。  图3 颈动脉斑块大小测量示意图 A：横切面测量颈动脉斑块最大厚度；B：纵切面测量颈动脉斑块长度  图4 颈动脉低回声为主混合回声斑块灰阶超声图像 A：颈动脉斑块横切面；B：颈动脉斑块纵切面 颈动脉斑块最大厚度定义为颈动脉所有斑块中最大横向厚度。研究表明颈动脉斑块最大厚度和斑块体积是斑块易损性相关危险因素，其中最大厚度意义更大。较大斑块导致颈动脉狭窄，从而引起狭窄远端脑血流呈低灌注状态，造成相应供血部位的脑组织发生缺血缺氧、坏死。 大部分评估颈动脉直径狭窄率的研究采用的是欧洲颈动脉外科试验法 (European Carotid Surgery Trial, ECST) 和北美症状性颈动脉内膜切除试验法 (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail, NASCET)[6]。NASCET法测量狭窄管腔的残余内径 (R) 和远端接近正常段的颈内动脉内径 (D1)，其公式为：狭窄率= (1-R/D1) ×100%；ECST法测量狭窄管腔的残余内径 (R) 和狭窄处原始内径 (D2)，其公式为:狭窄率= (1-R/D2) ×100%；面积狭窄率的公式为：狭窄率= {1- [狭窄处最小管腔截面积 (B) /原始管腔截面积(A) ] ×100%} (图5)。  图5 颈动脉斑块狭窄测量示意图 (R为狭窄管腔残余内径，D1为远端接近正常段的颈内动脉内径，D2为狭窄处原始内径，A为原始管腔截面积，B为狭窄处最小管腔截面积) 本共识推荐对称性颈动脉狭窄采用NASCET法测量直径狭窄率。此外，建议采用面积法评价偏心性颈动脉斑块导致的颈动脉狭窄程度，面积狭窄率与直径狭窄率的换算公式为：直径狭窄率= [1- √ (1-面积狭窄率) ] ×100%。 (三)颈动脉斑块肩部、顶部、基底部的描述 1.颈动脉斑块肩部：颈动脉斑块纤维帽与正常动脉内膜交界部位，朝向血流方向斑块肩部称为近心端肩部 (红色箭头所示，图6)，对应部位则为远心端肩部 (蓝色箭头所示，图6)。  图6 A：颈动脉斑块顶部、基底部、肩部示意图；B：颈动脉斑块灰阶超声图像 (红色箭头示近心端肩部，蓝色箭头示远心端肩部，紫色箭头示斑块顶部，绿色箭头示斑块基底部) 2.斑块顶部：斑块在动脉腔内最高点 (紫色箭头所示，图6)。 3.斑块基底部：斑块与动脉内中膜交界区 (绿色箭头所示，图6)。 (四)颈动脉斑块内部回声描述 1.斑块内部回声分类 颈动脉斑块不同成分对声波的吸收及反射不同，因此颈动脉斑块灰阶超声表现也不尽相同。选择血管壁声作为参照，根据斑块内部回声将颈动脉斑块分为以下三类：①低回声斑块，回声低于血管壁内膜层回声的斑块；②等回声斑块，回声与血管壁内膜层回声相对一致的斑块；③高回声斑块，回声等于或略高于血管壁外膜层回声的斑块。二维灰阶超声显示斑块内部回声均匀一致则为均质性回声斑块，二维灰阶超声显示斑块内有20%以上的回声不一致则为不均质回声斑块[7]。 低回声及低回声为主混合回声颈动脉斑块多为易损斑块，因此在超声评估时要重视 (图7)。  图7 不同颈动脉斑块回声灰阶超声图像 A：颈动脉低回声斑块图像；B：颈动脉强回声斑块图像；C：颈动脉混合回声斑块图像，蓝色箭头表示低回声为主混合回声斑块，红色箭头表示高回声为主混合回声斑块 2.斑块内部钙化 灰阶超声显示斑块内部碎片状、点状强回声对应于组织病理学的碎片状钙化和点状钙化，见图8。研究表明随着斑块内钙化的增加，斑块内出血的可能性也会增加，易引起斑块破裂，薄纤维帽内点状强回声、斑块内点状强回声 (钙化) 可作为易损斑块特征性标志，易损斑块内的钙化多靠近纤维帽或使纤维帽向管腔凸出，稳定斑块的钙化表现为多个强回声聚集的粗大强回声或弥漫性强回声。因此建议评估斑块易损性时应更详细地观察钙化位置、类型以及大小等特征。  图8 颈动脉斑块内钙化灰阶超声图像 A：斑块基底部斑片状钙化图像；B：斑块顶部片状钙化图像；C：近斑块顶部斑片状钙化图像；D：斑块基底部斑点状钙化图像 3.斑块内极低回声区 斑块内极低回声区 (juxtaluminal black area, JBA)[15] 是指在图像归一化处理后，斑块内部灰度值<25的像素区域。灰阶超声显示斑块内部JBA (图9A、B) 表示可能出现斑块内出血、坏死核心、脂质核心或者斑块破裂血栓形成。灰阶中位数 (gray-scale median, GSM) 可对斑块内部回声进行定量分析[16]，但目前尚无公认颈动脉斑块GSM参考值，且混合回声斑块GSM值受钙化程度影响较大，故未广泛应用于临床。 斑块内部JBA体积较大、靠近管腔、凸出斑块表面、表面纤维帽薄或不完整，在血流冲击下此类斑块易发生破裂；斑块内部JBA体积较小、分布在斑块基底部、纤维帽较厚且完整的斑块不易发生破裂[17-18]。常规超声虽可观察到颈动脉斑块内部JBA，但无法精准区分其性质，尽管如此，超声评估颈动脉斑块内部JBA仍有意义。 本共识建议对颈动脉斑块内部JBA的位置进行详细描述，如JBA位于颈动脉斑块基底部、顶部及近、远心端肩部 (图9C)，横切面扫查测量斑块内部JBA最大厚度值，纵切面扫查测量其长度值，建议以长度值 (mm) × 最大厚度值 (mm) 表示斑块内部JBA大小 (图9D)。  图9 含极低回声区的颈动脉斑块灰阶、彩色多普勒超声图像及含极低回声区的颈动脉斑块示意图 A：含极低回声区颈动脉斑块纵切面灰阶图像，箭头所示为斑块内极低回声区；B：含极低回声区颈动脉斑块横切面灰阶图像,箭头所示为斑块内极低回声区；C：颈动脉斑块内极低回声区位置示意图；D：颈动脉斑块内极低回声区测量示意图 (五)颈动脉斑块表面形态的超声描述 1.溃疡界定 颈动脉斑块表面凹陷深度≥2 mm定义为溃疡斑块。 横切面及纵切面扫查观察颈动脉斑块内部存在凹陷 (图10A、B)，同时彩色多普勒显示凹陷部位有彩色血流充盈即可确定溃疡斑块的存在 (图10C)。本共识建议对斑块溃疡位置进行详细描述，横切面扫查测量斑块溃疡最大凹陷深度 (图10D)，纵断扫查测量溃疡宽度 (图10E)。必要时可行超声造影检查，有助于识别小溃疡。  图10 颈动脉溃疡斑块灰阶、彩色多普勒超声图像及斑块表面溃疡测量示意图 A：颈动脉溃疡斑块横切面灰阶超声图像，箭头所示为斑块内溃疡；B：颈动脉溃疡斑块纵切面灰阶超声图像，箭头所示为斑块内溃疡；C：颈动脉溃疡斑块彩色多普勒超声图像；D：横切面扫查测量斑块溃疡最大凹陷深度示意图；E：纵断扫查测量斑块溃疡宽度示意图 溃疡斑块属于易损斑块[19]，溃疡形成后,溃疡处血流不稳定易使其表面血栓形成；斑块前端高切应力、斑块肩部周向应力超出斑块溃疡表面承受强度限值，可导致斑块发生破裂，引发缺血性脑卒中。 2.纤维帽完整、破裂界定 灰阶超声显示颈动脉斑块纤维帽为斑块与管腔之间弧形线样高回声，但无法准确测量颈动脉斑块纤维帽厚度。当颈动脉斑块纤维帽发生破裂时，灰阶超声显示上述弧形线样高回声连续性中断 (图11)。  图11 颈动脉斑块纤维帽破裂灰阶超声图像 含极低回声区的颈动脉斑块顶部纤维帽连续性中断 (箭头所示) 本共识推荐超声评价颈动脉斑块纤维帽完整性，而非其厚度。磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI)[20]可准确判断颈动脉斑块纤维帽厚度及完整性，是无创评价颈动脉斑块纤维帽稳定性的首选影像学检查方法。 3.斑块表面血栓界定 颈动脉斑块表面、溃疡表面血栓定义为颈动脉斑块及溃疡表面存在细线样、条索样、块状低回声、中强回声与强回声，活动性血栓可随血流摆动 (图12)。目前常规超声扫查可发现的阳性征象中粗大活动性血栓患者发生卒中发病风险更高[21]，本共识推荐准确描述颈动脉斑块表面血栓位置、大小及活动度。 图12 颈动脉斑块表面及溃疡表面细小、粗大活动性血栓示意图及灰阶超声图像 A：颈动脉斑块表面细小活动性血栓示意图；B：颈动脉斑块表面粗大活动性血栓示意图；C：颈动脉斑块溃疡表面细小活动性血栓示意图；D：颈动脉斑块溃疡表面粗大活动性血栓示意图；E：颈动脉斑块表面细小活动性血栓图像，箭头所示为细小血栓；F：颈动脉斑块表面粗大活动性血栓图像，箭头所示为粗大血栓 4.“水母”征及“液体流动感”界定 随颈动脉搏动颈动脉斑块表面出现类似水母样蠕动，称为“水母”征[22-23] (图13)。该征象提示斑块内部存在较大液态脂质坏死核心，其表面局部纤维帽菲薄，斑块顶部薄的纤维帽在颈动脉收缩时向管壁移动，颈动脉舒张时向管腔移动。 图13 “水母”征颈动脉斑块示意图及灰阶超声图像 A：箭头所示在颈动脉收缩时颈动脉斑块纤维帽向管壁移动示意图；B：箭头所示在颈动脉舒张时颈动脉斑块纤维帽向管腔移动示意图；C：箭头所示在颈动脉收缩时颈动脉斑块纤维帽向管壁移动灰阶超声图像；D：箭头所示在颈动脉舒张时颈动脉斑块纤维帽向管腔移动灰阶超声图像 颈动脉斑块内部“液体流动感”定义为斑块内部可见黏滞液体样流动物质随心动周期在斑块内缓慢流动。 当颈动脉斑块内部出现“水母”征或“液体流动感”时，斑块发生破裂风险超过斑块内出血。 本共识推荐描述“水母”征或“液体流动感”的位置，若存在较大极低回声区 (脂质坏死核心)、“水母”征、斑块纤维帽破裂、活动溃疡型斑块、斑块表面与溃疡表面活动性血栓等易损斑块，应选择颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy, CEA) 治疗，而厚纤维帽、无脂质核心的均质低回声颈动脉斑块，CEA和颈动脉支架成形术 (carotid artery stenting, CAS) 均可选择[24]。 二、颈动脉斑块内新生血管的超声评估 颈动脉斑块新生血管是导致卒中的独立危险因素[25-26]，颈动脉斑块新生血管部位及密度与斑块的易损性密切相关，因此，其有助于缺血性脑卒中发病与复发风险评估、疗效监测及预后评估。 病理学检查是诊断颈动脉斑块内新生血管的“金标准”，而超声造影通过增强血流及组织回声对比，明显提高颈动脉斑块内新生微血管显示率，是诊断颈动脉斑块内新生血管的“次金标准”[27-30]。 E-flow、F-flow、B-flow虽属增强型血流显像，但难以显示颈动脉斑块内新生血管的低速血流。各种超声仪器厂家的低速血流显像技术是基于多普勒原理的血流显像，虽有明显假阴性，但仍可作为颈动脉斑块内部新生血管初步筛查方法[31-35]。 (一)斑块内部新生血管超声造影检查判定方法 通过实时显示颈动脉斑块内微泡回声反射的移动以判定斑块内新生血管存在。 颈动脉斑块内新生血管超声造影检查存在假性增强伪像，该伪像是微泡造影剂非线性传播所引起，导致不存在超声造影剂远场的颈动脉斑块出现假性增强。目前，已有学者在研究新的超声序列来抑制这种假性增强。 (二)颈动脉斑块内部新生血管超声造影强度分级 目前可利用时间- 强度曲线 (TIC) 和TIC伽马拟合曲线 (FC) 超声造影分析软件对颈动脉斑块增强强度进行定量分析[36-37]，国内尚无对颈动脉斑块内新生血管密度进行定量分析的专用软件，且尚无统一的颈动脉斑块内新生血管半定量评估标准，仅能对颈动脉斑块内部新生血管超声造影强度进行分级。 此外，随访前后颈动脉斑块图像难以实现完全匹配，这也是颈动脉斑块内部新生血管数量难以进行准确定量分析的原因之一。 目前常用的颈动脉斑块内部新生血管超声造影强度分级方法包括： (1)3级法[36]：0级为斑块内无增强，1级为斑块内微气泡数量较少，2级为整个斑块广泛增强。 (2)4级法[38]：1级为颈动脉斑块无增强，2级为颈动脉外膜或外膜周围增强，3级为颈动脉斑块外膜侧或斑块肩部有增强，4级为颈动脉斑块广泛增强。 (3)2017版中国超声造影临床应用指南中推荐半定量评价新生血管评分参考标准为[28]：0分，斑块内无增强；1分，斑块内有点状增强；2分，介于1分和3分之间，斑块内可见点状及1~2条短线样增强；3分，斑块内可见线状增强，可贯穿或大部贯穿斑块，或有血液流动征 (图14)。 图14 颈动脉斑块内新生血管形成超声造影图像 A：颈动脉斑块内部未见超声造影剂微气泡灌注 (0分)；B：颈动脉斑块内部见超声造影剂微气泡灌注，呈点状增强 (箭头所示) (1分)；C：颈动脉斑块内部见数个超声造影剂微气泡灌注 (箭头所示) (2分)；D：圆圈所示为颈动脉斑块远心端肩部可见到多发点状增强，箭头所示为斑块近心端肩部可见线状增强，并贯穿斑块 (3分) 本共识推荐使用2017版中国超声造影临床应用指南半定量评价颈动脉斑块新生血管。 (三)超声造影判定颈动脉斑块内部新生血管注意事项 1.超声仪器型号、探头频率、超声造影剂用量及制备混悬液方法、颈动脉斑块位置 (侧壁、环周样斑块)、检查条件设置、颈动脉超声造影检查操作、检查过程中受检者身体姿势稳定和呼吸平稳保持及检查者视觉主观因素等均可造成颈动脉斑块内新生血管超声造影强度分级被低估或高估。 2.行颈动脉超声造影检查时，需依据不同厂家的仪器设置参数，并调整造影剂剂量，推荐通过肘正中静脉以团注法迅速注入造影剂，在单次检查过程中，如有必要，可进行第二次追加注射[39]。 3.获取TIC分析曲线需固定探头位置，观察某一感兴趣区的造影剂微泡灌注及廓清情况，因此这种分析方法不适宜全面评价颈动脉斑块内造影剂微泡的整体灌注与分布位置情况。 4.目前尚缺乏颈动脉斑块内新生血管的定量分析软件。 5.颈动脉斑块三维结构造成目前基于二维技术的颈动脉斑块超声造影检查者之间检测结果可能会存在明显差异。采用基于三维超声技术的颈动脉斑块超声造影检查，将有助于改善观察者之间的差异。 6.有研究表明超声造影检查时斑块内脂质坏死核心内部无明显新生血管或仅见少量新生血管形成[40-41]。 本共识推荐根据颈动脉斑块灰阶、彩色多普勒超声表现及颈动脉斑块内新生血管存在与否，对颈动脉斑块易损性进行全面、综合评价。 三、弹性成像、应变及三维超声评价颈动 脉斑块易损性 1.弹性成像及应变评价颈动脉斑块易损性 目前主要通过体外血管模型和动物实验对颈动脉斑块的剪切应力进行研究[42]，模型建立及血管壁或斑块成像应力分型、分析方法均存在较大差异。 实时剪切波弹性成像 (shear wave elastography, SWE)、速度向量成像 (velocity vector imaging, VVI)、超声二维应变技术 (X-strain) 可检测颈动脉斑块软硬度[43-44]，但现尚缺乏人体内颈动脉斑块应变超声量化评估的深入验证研究。 2.颈动脉三维超声评价颈动脉斑块易损性 颈动脉三维超声显示偏心性斑块立体空间位置、斑块最大厚度、斑块表面溃疡大小、斑块内部脂质坏死核心大小及斑块所致狭窄严重程度准确评估方面具有二维超声显像不可替代的作用，但颈动脉三维超声探头体积较大及受检者颈部短粗、斑块位置深在等均会影响斑块超声图像质量，目前尚不能利用三维超声对颈动脉斑块内新生血管的分布进行实时整体评价。 超声弹性成像、应变、三维超声评估颈动脉斑块易损性的价值有待深入验证研究,本共识暂不推荐将以上三种方法作为常规评估斑块易损性的诊断方法。 四、总结 常规颈动脉彩色多普勒超声联合颈动脉超声造影检查可评估斑块位置、大小、颈动脉管腔狭窄程度及斑块易损性，为临床诊断、治疗方案的选择及疗效评估提供定性或定量的客观指标。 超声造影剂微气泡不仅可作为示踪剂，又可作为药物传递载体[45]，期望超声靶向微泡破坏技术可以用于颈动脉斑块内新生血管的灭活，从而降低颈动脉斑块易损性。此外，人工智能技术在超声评估颈动脉斑块易损性的应用也在不断探索中 ” |
|
|
来自： 新用户36184400 > 《颈动脉斑块》
