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极外侧型腰椎间盘突出症（Far lateral lumbar disc herniation，FLDH）是指突出的椎间盘组织位于椎间孔内/外，导致同节段的神经根受压或发生炎症出现相应症状。  腰椎间盘突出示意图：中央/旁中央型（左）椎间孔型（中）极外侧型（右） FLDH最早由Abdullah等于1974年报道，约占腰椎间盘突出症患者总数的1%～11.7%，平均10%左右；好发于40～60岁，平均约50岁。 FLDH突出不在常见位置，因此临床极易发生漏诊。  图：L4-5极外侧腰椎间盘突出症 临床上，FLDH患者通常表现为：
  FLDH治疗主要有保守治疗和手术治疗。
 图：显微镜下手术 传统FLDH手术有椎板间开窗术、椎间孔切开术、椎管成形术、外侧开窗手术、旁正中切口入路手术等。但由于出口根位于肌肉深层，术中需要较大范围剥离肌肉，容易造成肌肉损伤、出血。 显微镜下通道椎间盘切除手术（Microscopic tubular discectomy ，MTD）在FLDH治疗中能够最大限度地减少创伤，达到和开放手术同样治疗效果，成为近年来新的治疗选择。  图：传统椎板切除治疗FLDH手术入路示意图  图：管状通道下摘除FLDH突出的椎间盘示意图 MTD操作步骤 1、通过x线片识别两侧椎弓根，并在两者之间标记切口（通常距中线约4-5cm，切口约2cm）  图：通道位置（A）通道示意（B）手术切口 2、用穿刺针或扩张器作为标识物，识别下关节突、椎板和椎弓峡部的外缘外侧，用扩张器进行连续肌肉扩张  图：穿刺  图：FLDH髓核脱出皮肤切开和牵开器位置 3、通过臂组件将牵开器固定到手术台上，通过透视检查确认脊柱水平节段，余下手术将在手术显微镜下进行。  7、解剖朝头端推进，直至确定相邻神经根 4、在暴露骨外侧边缘下半部分切开2—3mm 5、通道牵引器停靠在小关节突关节处（A）再逐渐向椎间孔推进（B） 6、识别并切除横突间韧带，使用椎板咬骨钳等咬除“安全区域” 图：(A)极外侧椎间盘突出伴神经根损伤；红色为不推荐入路区域，绿色为“安全区域”(B)椎板部分切除和神经压迫解除。 7、解剖朝头端推进，直至确定相邻神经根 图：神经根通常突出的髓核挤压到头端 8、根据需要向内侧或外侧扩大暴露范围 9、突出椎间盘显露后，使用咬骨钳摘除 10、可用椎板咬骨钳咬除部分增生的关节突，以解决韧带骨化和小关节突关节炎引起的椎间孔狭窄；可用骨刀去除骨赘。 11、止血后，取出管状牵开器 12、进行常规分层封闭 MTD治疗效果 2016年Timothy L.T. Siu等的文章《Microscopic tubular discectomy for far lateral lumbar disc herniation》（显微镜通道下腰椎间盘切除术治疗极外侧腰椎间盘突出症）中通过分析多个案例的HRQOL（health-related quality of life，健康相关的生活质量）评分来评估MTD在FLDH治疗中的作用，结果发布在《Journal of Clinical Neuroscience》。 方法 作者收集2012年1月至2015年10月期间接受MTD治疗的24例（男：女，11：13，平均随访9.2个月，22例超过6个月）FLDH患者并分析患者手术前后和随访中ODI（ Oswestry Disability Index，Oswestry残疾指数）、SF-36（Short Form-36，身体疼痛评价）、VAS（Visual Analogue Scale，腰腿痛评价）、SBI（sciatica bothersomeness index，坐骨神经痛影响指数）和SFI（sciatica frequency index，坐骨神经痛频率）情况。 结果
图：(A)ODI(0~100)分数越高表明功能状况较差(B)SF-36身体功能和身体疼痛量（0~100）得分越高表明症状越轻(C）VAS（0~100mm）0mm表示无疼痛，100mm表示迄今为止最严重的疼；患者被要求评估腰痛和腿痛两组(D)坐骨神经痛指数评分在0到24之间，严重程度包括麻木、刺痛和无力，得分越高，症状越严重； 频率指数评估症状出现的频率，从根本不出现到持续出现。 结论
UBE技术治疗FLDH 单侧双通道内镜技术（unlateral biportal endoscopic technique，UBE）核心为建立独立的双通道——内镜观察通道和器械操作通道，通道之间操作互不干扰，器械操作角度大，手术更加灵活，使脊柱微创手术操作更加便捷。 图：UBE技术操作示意图 操作步骤 1、在椎体外缘线下方中外1/3部位画一水平线，椎弓根投影外缘旁1cm画一纵线其交点远近端各1cm为操作口及观察口（Dr.son定位）；侧位上则以椎间孔上部为中心。 图：定位示意图 2、显露局部峡部（第一dock点）区域解剖 3、从峡部、横突下缘开始用磨钻磨削直至显露上关节突尖部 4、去除关节突尖部，显露位于下方椎间孔区域的黄韧带 5、用剥离子或椎板咬骨钳切除椎间孔区域的黄韧带 6、显露出口根后，用等离子刀头对周围根动脉进行预止血 7、摘除出突出椎间盘 8、椎间孔外或极外侧区域突出的髓核 参考文献 1、Timothy L.T. Siu……Microscopic tubular discectomy for far lateral lumbar disc herniation，Journal of Clinical Neuroscience 33 (2016) 129–133. 2、Darweesh O. Al-Khawaja……Surgical treatment of far lateral lumbar disc herniation: a safe and simple approach，2016doi: 10.21037/jss.2016.01.05 3、Timothy L T Siu……Direct Tubular Lumbar Microdiscectomy for Far Lateral Disc Herniation: A Modified Approach，Orthopaedic Surgery 2016;8:301–308 · DOI: 10.1111/os.12263 4、Kern Singh……Minimally Invasive Spine Surgery Advanced Surgical Techniques，2016；P81 5、吉田宗人……脊柱内镜下手术，2020.2 P77—78，陈统一译. 6、张伟……公众号：医学手绘 |
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