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今天是我写日记的2019天。 2024.04.06我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯 女，44岁。
主诉：因头晕、呕吐3月2024.02.21来诊。
现病史：患者诉3月前因头晕、呕吐在当地就诊，测血压升高，检查发现心力衰竭，服降压药治疗，血压仍控制不佳，经人介绍来诊。
刻诊：胸闷，心悸，夜间加重，易劳累，动则加重，食欲差，无头晕，无呕吐，无胸痛，无口苦，大便正常，舌淡润，苔白，脉沉细。
拟方：瓜蒌薤白半夏汤，苓桂术甘汤加减。
瓜蒌子45g，薤白30g，姜半夏30g，桂枝30g，红参20g，赤芍30g，茯苓75g，白术30g，牡丹皮10g，桃仁10g，薏苡仁60g，黄芪60g。 中药7剂，日一剂，水煎服。
患者诉服药后上火，嘱其加石膏继续服用无上火。
03.04二诊：上症，服药后精神体力较前改善，血压降至正常，以前收缩压最高209mmHg。 服降压药控制不佳，现可控制在120mmHg。 最近咳嗽，头痛，睡眠差，舌淡，苔白，脉沉细。
上方调整姜半夏20g，薏苡仁50g，去红参、牡丹皮、桃仁，加人参15g，升麻3g，北柴胡3g，仙鹤草50g 中药7剂，日一剂，水煎服。
04.01三诊：上症，服药后身体症状改善，胸闷减轻，乏力减轻，心悸减少，睡眠改善，血压控制平稳，上楼后易气喘，下肢水肿，舌淡润，苔薄黄腻，脉沉细。
上方调整人参20g，加防己15g 中药7剂，日一剂，水煎服，巩固治疗。
患者心衰，血压高，服降压药难以控制，缘于水饮上逆，痰浊痹阻胸阳，症见胸闷，心悸，脾阳虚，水湿不运，饮停中焦，困阻脾胃，而食欲不振，劳累动则加重，为宗气亏虚，大气下陷。 方用瓜蒌薤白半夏汤豁痰通阳，苓桂术甘汤降逆利饮，后续调方合升陷汤补宗气，合防己黄芪汤消水肿。 治疗以消除水饮、痰浊，补足宗气，患者反馈血压得降，症状得以改善。
林老师治疗心衰经验
器质性心脏病，以及心脏神经官能症，临床表现为胸闷，胸胀，胸痛，气短，气不足以息，有濒死感，心慌，心悸，水肿等。
1.阳气虚衰
症见气促，水肿，胸闷，心悸，畏寒，肢冷，舌淡，苔白，脉沉细弱等。
方用李可老破格救心汤，不论急性，还是慢性心衰，应用机会多，可贯穿心衰整个治疗过程。
蒸附子30g-150g、干姜30—75g、炙甘草30-45g、人参/红参30g、山萸肉45g、生龙骨45g、生牡蛎45g、磁石30g、麝香0.2g。
附子、干姜、炙甘草，为四逆汤，加大补元气之人参/红参，不能用党参代替，加山萸肉，敛将脱之气，且敛正而不敛邪，加龙骨、牡蛎、磁石潜镇阳气。
由于麝香比较贵，没有昏迷，意识障碍，心衰，急性卒中一般都不用。
2.宗气亏虚
宗气，司呼吸，贯心脉。
宗气虚，不足以贯心脉、司呼吸，表现为气短，气不足以息，动则加剧，动则耗气，胸口憋闷感，气不上接，濒死感等。
方用张锡纯升陷汤，（生黄芪18g，知母9g，柴胡4.5g，桔梗4.5g，升麻3g）为基本方。
必加人参，且不能用党参代替，常用10-30g；
黄芪宜重用，常用50-150g，易上火者，可用30g，可再合仙鹤草60-120g，仙鹤草补虚无黄芪之壅滞；
知母偏寒凉，一般不用；
心悸、心慌、惊悸者，合桂枝，形成桂枝甘草汤，桂枝用量倍于炙甘草，桂枝常用20-30g。
3.水气凌心
由于阳虚，宗气虚，易形成心衰最常见病理产物，水饮。
水饮冲逆，心慌心悸，合苓桂术甘汤；
饮停中焦，由于脾气虚，脾阳虚，形成的水饮，治宜健脾化湿利饮，方用参苓白术散，重用茯苓、白术，常用60-90g，薏苡仁，常用45-90g；
寒饮伏肺，咳痰清稀，或如泡沫，或急性左心衰，咳粉红色泡沫痰，胸闷，气促，心率快，破格救心汤基础上合苓甘五味姜辛夏仁汤，以温化肺中寒饮；
四肢水肿甚，加大腹皮，生姜皮、茯苓皮，车前子、汉防己等，加强利水；
若利水效果不明显，则需考虑气滞，加陈皮、砂仁等行气，如鸡鸣散，用于湿滞导致气机不畅，湿留滞于下肢而肿者。
4.痰蒙心窍
症见胸闷，胸胀，胸痛，苔厚腻浊者，为水饮聚而为痰浊，痰浊蒙蔽胸阳。
方用瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤等，化痰浊，通心阳，气滞明显加枳实，心悸者加桂枝，瓜蒌常用30-60g，薤白常用30g。
心衰者，心气虚不足以推动血液运行，常夹血瘀，加丹皮、桃仁、赤芍，川芎，丹参，三七、水蛭等。
5.阴阳两虚
阴虚者合生脉饮，心衰单纯阴虚证很少见，心衰患者用利尿剂后易出现出现舌红、口干，系药物作用，心衰后期常见阴阳两虚，症见舌红，口干欲饮，欲饮冷，脉细涩，下肢冷，手脚冷，小便多，大便稀，系下焦阳虚，不能蒸腾气化，津液不能上承，方用全真一气汤（附子，人参，麦冬，五味子，熟地，白术，牛膝）。
全真一气汤有“生脉散”与“参附汤”两方蕴含其中，药精效宏，既能益气生津、敛阴止汗以治外感温热耗气伤阴或内伤心肺气阴两虚之证。
又可益气回阳固脱以疗阳气暴脱之危证，加熟地、白术既可补益肾脾之阴阳，又能濡润参附之峻燥，可谓阴阳俱备，润燥合宜，全方具有“滋阴而不滞，补脾而不燥，清肺而不寒，壮火而不热，火降而心宁，荣养而肝润”的特点。 作者丨万倩雯 编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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