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【摘要】小肠梗阻是一种常见的外科急腹症，诊断与治疗复杂，漏诊和误诊率较高，存在较高的致死和致残率，而临床上对于它的诊断与治疗仍然存在着较多争议，国内尚无相关的共识与指南来规范小肠梗阻的诊断与治疗。随着时代的发展和医学的进步，大多数小肠梗阻的患者可以采用放置肠梗阻导管以及内科药物治疗缓解甚至恢复肠道通畅性。入院早期急危重症的小肠梗阻患者的高级生命支持治疗不容忽视。然而决定观察期窗口以及内科治疗和早期手术时机以及手术方式仍然存在着很多争议。据此，在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下,制定了《小肠梗阻的诊断与治疗中国专家共识》，以供相关专业的读者和同行参考。 引 言 小肠梗阻（Small bowel obstruction,SBO）是腹部外科当中一种很常见的急腹症，它阻碍了肠道内容物通过，临床常见的表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。它起病急，病情变化快，如诊治不当则后果严重[1]。20世纪以来，随着医学影像学技术的发展，特别是高分辨率螺旋CT等辅助检查设备的升级，小肠梗阻的术前诊断尤其是特殊类型梗阻的诊断准确率得到明显提高。此外液体复苏和重症监护技术的不断进步，以及小肠减压技术、抗生素、生长抑素等药物的应用之后，因此小肠梗阻导致的死亡率已有了大幅度降低。虽然小肠梗阻的诊断和治疗方面已经有了长足的进步，但是在当前专科细分的趋势下，临床上过度依赖影像诊断和不恰当的诊疗策略是目前存在的主要问题。在中华医学会肠外肠内营养学分会、中国国际医疗保健促进交流会加速康复外科分会的倡议下，制定小肠梗阻的诊断与治疗专家共识，供国内同行参考以及实践。编写委员会专家结合当前关于小肠梗阻的诊断与治疗的最新循证医学证据，依据临床指南研究与评估系统Ⅱ（Appraisal ofGuidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）制定条目进行撰写，起草初稿后，进行函审，同意率≥80%被视为达成共识；如果未能达成共识，则该声明将被修订并重新表决1次，并记录未能达成共识的原因。
一、共识的形成方法 1.临床问题的确定：依据《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》[1]，在临床指南制定领域方法学家指导下，通过系统检索小肠梗阻领域已发表的指南和系统综述，以及对领域部分专家的访谈，聚焦于当前诊疗领域的难点及争议点，根据专家委员会意见遴选出本共识拟解决的关键问题。 2.证据的检索：针对最终纳入的关键临床问题，按照人群、干预、对照和结局原则，对其进行多源中文和英文数据库检索，检索词“小肠梗阻、肠梗阻、肠阻塞、肠道闭塞”。具体检索数据库包括PubMed、Embase、Clinicaltrial.org、Cochrane Library、Web of Science、Google Scholar、中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库。此外，也对相关综述的参考文献进行补充检索。证据检索截止日期为2022年9月30日。 3.证据的评价和分级：对于纳入的随机对照试验研究，采用Cochrane评审员手册5.0.1 标准进行评价[2]。对于纳入的队列研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评价[3]。对于诊断准确性研究，采用QUADAS-2进行评价[4]。对于病例系列研究，采用英国国立临床优化研究所的评价工具进行评价[5]。评价过程由两位人员独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。依据循证医学证据质量和推荐强度按照推荐意见分级的评估、制订及评价（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）对证据质量和推荐意见进行分级[6]。证据质量分高、中、低、极低共4个级别，推荐强度分强烈推荐和一般性推荐两个级别。见表1 表1 证据质量与推荐强度等级判定
问题一、需要明确小肠梗阻的分类诊断 共识1：推荐需明确小肠梗阻的病因分类 判断小肠梗阻的分类是小肠梗阻诊断与治疗的基础。小肠梗阻分类方式主要有：①病因；②血液循环障碍与否；③梗阻程度；④梗阻部位等四种分类方式(如表1所示)。 依据病因可将小肠梗阻分为：机械性小肠梗阻，动力性（麻痹性）小肠梗阻，血运性小肠梗阻，不明原因的小肠假性梗阻。机械性小肠梗阻的病因又可归纳为三类:①肠壁因素（肿瘤、炎症性肠病、憩室、水肿等）；②肠腔外因素（肠粘连、疝、肿瘤）；③肠腔内病变（异物、粪石、放射性肠炎引起肠管狭窄等）(如表2所示)。目前腹部手术后的粘连已成为小肠梗阻的首位病因，占小肠梗阻病因的65%-75%。下腹部手术后容易产生粘连性小肠梗阻的原因是盆腔小肠更易游离，而上腹部小肠则相对固定。因此，粘连性小肠梗阻（Adhesive small bowel obstruction.ASBO）是急诊外科收治的常见原因之一，占急腹症患者的20%[3, 4]。动力性小肠梗阻一般不需要手术治疗，其诊治要点是准确判断病因，基于针对性治疗。动力性小肠梗阻的病因包括：神经源性疾病、代谢性疾病、药物中毒和感染性疾病(详见表3所示)。 共识2：推荐需根据有无血供障碍分类 除了明确小肠梗阻的病因，判断梗阻小肠的血液循环状态、梗阻程度及部位也十分重要。依据是否存在血液循环障碍可将小肠梗阻分为：单纯性小肠梗阻和绞窄性小肠梗阻。 共识3：推荐需根据梗阻的程度和梗阻部位分类 根据梗阻程度和梗阻部位，肠梗阻可分为完全性与不完全性小肠梗阻，以及高位小肠梗阻、低位小肠梗阻。 共识4：推荐需要鉴别小肠假性梗阻 另有一类需要引起注意的不明原因的小肠假性梗阻。这类小肠梗阻是一慢性疾病，无明显的病因可查，表现有反复发作肠梗阻的症状，有肠蠕动障碍、肠账气，但十二指肠与结肠蠕动可能正常，病人有腹部绞痛、呕吐、腹胀、腹泻甚至脂肪泻，体检时可发现腹胀、肠鸣音减弱或正常，腹部又线平片不显示有机械性肠梗阻时出现的肠胀气与气液面。 表2 肠梗阻分类
表3 机械性肠梗阻分类
表4 机械性肠梗阻分类
问题二、是否需要建立肠梗阻急诊绿色通道和多学科团队？ 共识5：推荐开通小肠梗阻急诊绿色通道和建立多学科团队 建立腹痛中心及多学科团队，对小肠梗阻进行快速、一体化和多学科的诊疗。对于存在生命体征不稳定，存在小肠穿孔、坏死等严重腹腔感染患者，应建立急诊、重症监护、影像、麻醉和外科多学科团队，并建立急诊肠梗阻绿色通道，有效保证6小时内可完成明确诊断、围急诊手术期的处理、手术治疗等。 问题三、需要明确小肠梗阻的诊断 共识6：怀疑小肠梗阻患者推荐入院时立即进行高质量病史采集和体格检查 有学者认为肠梗阻诊断水平的提高集中表现为诊断的及时性提高、准确率提高和对特殊检查的依赖性降低。高质量的病史采集和体格检查仍是肠梗阻规范化诊疗的重要环节：“痛、胀、闭、吐”是机械性梗阻的典型症状，结合体格检查、简单的实验室检查和影像学检查可以在第一时间作出基本判断和制定正确的诊疗方案。 共识7：推荐入院时进行生命体征评估，边评估边救治，以判断是否需要进行高级生命支持 入院后应该立即对生命体征以及全身感染进行有效评估，然后是腹部检查和评估，如老年疝气导致的肠梗阻，如存在血流动力学不稳定，必要时需要高级生命支持[5-7, 10, 11]。 共识8：推荐必要的实验室检查辅助诊断 最低限度的实验室监测包括血计数、乳酸、电解质、C-反应蛋白和尿素氮、肌酐。可能表明腹膜炎的实验室检测值CRP>75g/L和白细胞计数>10000/mm3，尽管这些检测的敏感性和特异性相对有限[6, 7]。小肠梗阻患者的经常会出现电解质紊乱，尤其是会出现低钾血症，需要加以纠正。需要评估尿素氮、肌酐、动脉血气分析，因为小肠梗阻患者经常脱水，可能导致急性肾损伤。 共识9：推荐将D-乳酸盐作为急性肠损伤早期血液学指标 小肠梗阻实验室检查的目的除了判断疾病严重程度外，还有辅助判断急性肠损伤程度。目前尚无可用于确诊急性肠损伤的生物标志物存在。当然，虽然实验室检查并不十分准确，但仍有助于诊疗决策。乳酸盐是L-乳酸盐（机体代谢产物）的同分异构体，由肠道细菌代谢或裂解产生，可因肠道通透性增强而穿过肠屏障进人血液。推荐D-乳酸盐的主要原因包括：（1）肠道通透性发生改变即可引起血液中D-乳酸盐浓度变化，而其他生化指标则需待组织受损细胞破裂将其释放人血后才能引起血液浓度变化。（2）哺乳动物自身不产生D-乳酸盐，且无D-乳酸盐代谢酶，因而其血液浓度相对稳定；（3）D-乳酸盐是肠道细菌的代谢产物，其浓度改变具有相对的肠道特异性2。 共识10：推荐腹部X光平片检查作为初步诊断 在有限条件下，X光平片虽然价值有限，但也是有必要进行的。在更为复杂的梗阻中，多气液平、小肠袢扩张和结肠无气体显影是小肠梗阻的主要症状，但X线平片的总体敏感性和特异性较低（敏感性约70%）[8, 9]。小肠梗阻中肠穿孔继发的大量气腹也能够在直立位的X线平片上观察到。但是，X光平片不能够早期发现腹膜炎或者肠坏死等迹象[10]。另外，腹部X光平片提供的信息价值有限，不能帮助我们进一步了解各种肠梗阻的解剖信息。 共识11：推荐超声检查作为初步诊断 超声是SBO诊断的高灵敏度和特异性工具。使用超声诊断SBO患者应谨慎使用。一项纳入15项研究的meta分析显示其敏感性和特异性分别为92%和93%[19]。另外一项meta分析显示超声诊断的敏感性为92.4%，特异性为96.6%，在SBO诊断中具有与CT相当的敏感性和特异性，是一种有价值的工具，超声可以节省时间和辐射暴露[20]。但超声检查依赖于经验丰富的操作者，有时候可能比普通X光平片提供更多有价值的信息。除了可以检查到肠管扩张以及扩张的程度外，超声还可以探查到是否存在腹腔游离的液体，帮助判断是否需要进行紧急手术治疗，低位肠梗阻时，可以帮助区分小肠梗阻和结肠梗阻，并且可以评估患者的休克情况[40, 43, 44]。婴幼儿和孕妇患者暴露在电离辐射的检查下是不可取的，在这种情况下，如果肠梗阻确诊，超声可以补充更多的有价值的解剖信息。 共识12：推荐使用螺旋CT进一步明确小肠梗阻的诊断 螺旋CT可以很好的评估以及诊断小肠梗阻。 在预测是否存在绞榨、穿孔、坏死和是否需要紧急手术等方面的准确性达到92%[21-28]。一项meta分析纳入了5项研究显示多层螺旋CT是诊断小肠梗阻的有效方法[29]。应用水溶性造影剂可以提高CT的诊断价值。此外，CTE可以检测到其他检测方法（如胶囊内镜）无法发现的小肠肿瘤[31]。对于肾功能不全以及对碘过敏者不适合进行增强CT检查。 共识13：推荐CT肠管造影（CTE）明确小肠梗阻的诊断 CT肠管造影（CTE）是常规腹部扫描的一种变换形式，使用多平面图像，可增强胃肠道成像，通过水溶性造影剂24小时后可以观察造影剂在小肠肠管中进展情况以及肠管梗阻、扩张情况[30]。 共识14：推荐肠系膜血管成像（CTA）排除是否存在肠系膜血栓 对于合并有弥漫性动脉粥样硬化病史，或心房颤动、近期心梗血栓、二尖瓣疾病、左室动脉瘤、心内膜炎及栓塞性病史的患者，应当警惕是否有肠系膜血栓或栓塞形成，如高度怀疑时应首选CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查明确诊断该类疾病死亡率高，预后差。CTA可对肠系膜血管进行快速准确扫描，并重建多平面图像，对病变进展程度及病灶累及范围均有指导价值，其敏感性可达93.3%，特异性可达95.9%，是目前诊断的金标准。 共识15：推荐MRI作为CT不适用时的替代检查 CT作为有辐射、特定设备的检查，在孕妇、医疗条件有限的情况下，MRI或超声检查作为替代检查，也可以起到一定作用[39-41]。丰富的后处理软件及MR良好的软组织分辨力、多序列扫描、多方位成像，对小肠病变的诊断及定位具有一定作用，尤其对小肠炎症、缺血和肿瘤具有诊断价值。一项荟萃分析显示腹部超声检查在小肠梗阻诊断的总体敏感性为92%，特异性为93%[42]。婴幼儿和孕妇患者暴露在电离辐射的检查下是不可取的，在这种情况下，如果肠梗阻确诊，MRI可以补充更多的有价值的解剖信息。 共识16：推荐小肠磁共振造影 MR肠道造影(magnetic resonance enterograghy，MRE)是一种通过口服小肠对比剂充盈小肠，从而清楚显示肠腔、肠壁和肠管周围结构的影像学检查方法。MRE可评估肠道炎症活动、肠管纤维化、脓肿及瘘管的形成，对Crohn病、隐源性多灶性溃疡性狭窄性肠炎等疾病的评估以及对小肠肿瘤的诊断具有重要价值，在小肠梗阻病因学的诊断中具有重要作用。 共识17：推荐使用腹部CT作为判断手术时机 一项meta分析评估了768例患者，纳入了9项研究中的205例肠绞榨患者显示，CT上肠壁增强减弱是缺血的高度预测，肠系膜水肿积液缺乏是排除绞榨的可靠表现[22]。可降低。CT提示肠缺血、肠绞榨、肠穿孔、腹腔游离液体、肠管闭袢、小肠旋转不良、小肠扭转、闭孔疝、复发性嵌顿疝、绞榨疝等一些重要信息都表明需要立即手术[23-30]，甚至还有一些罕见的空肠腺癌引起小肠梗阻[31]。相关研究显示影像学和临床评分可以用来预测手术[11, 32]。 共识18：推荐水溶性造影剂在小肠梗阻诊断当中应用 口服水溶性造影剂在肠梗阻预判和治疗当中有一定作用[33, 34]。如口服造影剂24小时后结肠不能显示提示梗阻，需要手术干预[15]。但因为有幽门解剖位置（部分患者存在幽门水肿、狭窄或者胃下垂）延迟排空关系以及水溶性造影剂弥散后浓度大幅度降低，无法显示肠粘膜形态，显影效果较差。我们在临床当中对于小肠梗阻患者使用肠梗阻导管进行减压24-48小时后进行水溶性造影剂检查可以有效观察肠管扩张情况以及梗阻情况，并且观察小肠梗阻的类型（高位梗阻或是低位梗阻，完全性肠梗阻或是不完全性肠梗阻）。如果在肠梗阻导管、鼻十二指肠管或鼻空肠管路注入造影剂24小时后腹部X光平片上造影剂未达到结肠，可能提示非手术治疗的无效或者失败。一项meta分析研究显示水溶性造影剂预测梗阻解除的敏感性为92%，特异性为93%，如果在8小时后进行腹部腹部X线检查，诊断准确性显著提高[35]。另外一项meta分析研究表明，使用水溶性造影剂可以准确预测手术需要，减少住院时间[36]。相关研究也发现水溶性造影剂组对比研究组减少了外科手术，这也是因为水溶剂造影剂积极的治疗作用[35-37]。但是也有一些研究显示水溶性造影剂在临床治疗过程中存在不必要的延迟，这些延误代价高昂，而且是可以避免的[38]。 问题四、小肠梗阻的非手术治疗 共识19：如没有腹膜炎、坏死、肠缺血的动力性小肠梗阻，推荐首选非手术治疗。 国内外相关领域专家认为对于小肠梗阻的患者，除非有腹膜炎、坏死、肠缺血的迹象，否则一般建议尝试非手术治疗策略[45]。虽然手术后复发的风险略低，但这不是手术首选的充分理由。大多数研究认为保守治疗失败有可能会延误患者病情，但过早的手术治疗可能会给患者带来更大的风险和创伤[1-2]。 手术治疗还有可能降低术后的生活质量[46-49]。尤其是对于一些重要器官出现严重退行性变，功能衰退，防御与免疫功能低下，接受手术治疗的风险较大，多选用非手术治疗[3]。 美国东部创伤外科学会（EAST）[4]和世界急诊外科学会（WSES）[5]的学会共识中一致提出如没有腹膜炎、坏死、肠缺血的动力性小肠梗阻，推荐先行尝试非手术治疗。 经典外科学著作也给出了小肠梗阻非手术治疗的基本原则，包括以下几点：1、禁饮食，补液，补充水电解质，超过一周的禁食病人还需使用肠外营养液，进行肠外营养支持治疗；2、进行胃肠减压，在胃里置放负压吸引器，引出消化道内液体及气体，从而减轻肠道内压力，进而减轻梗阻症状；3、药物使用，疼痛较明显的患者可使用解痉药物缓解疼痛症状，如山莨菪碱，还可使用抗生素防止出现感染；4、肥皂水或温盐水低压灌肠治疗，可刺激肠道蠕动，缓解梗阻症状[6]。 共识20：动力性小肠梗阻推荐首选肠梗阻导管引流减压引流，减轻肠腔张力。 非手术治疗当中约70-90%的小肠梗阻患者有效，主要治疗手段是药物治疗和使用肠梗阻导管[46, 50, 51]。肠梗阻导管减压不同于传统鼻胃管减压的特点之一是置入导管后设置一个水囊，水囊可通过其自身重力配合小肠的蠕动，使得导管不断推进，最大限度地靠近肠管梗阻处，负压吸引可持续不断吸除梗阻处淤积的液体及气体，效果优于鼻胃管减压[1,2]。上述方法可迅速缓解患者肠壁水肿，液气平面迅速消失，肠腔内压力迅速减小，肠壁血供恢复，患者症状减轻。肠梗阻导管在日本已经是急性肠梗阻的首选治疗方法。多个研究中心将其应用于临床, 取得了良好的治疗效果, 可以有效快速的解除梗阻状态[3,4]。Gowen[5]研究并报道了其在内镜辅助下放置改良的经鼻长导管, 20 min导管送至小肠, 提高了效率, 比在X线透视下方便快捷, 20例患者中19例取得了成功。Tanaka等[6]报道了54例粘连性成年肠梗阻患者, 其中应用肠梗阻导管治愈39例, 治愈率为74%，效果远优于与传统的胃管。在一项186名小肠梗阻患者随机分配的肠梗阻导管和鼻胃管的研究中，肠梗阻导管（失败率为10.4%）优于鼻胃管组（失败率为53.3%）[52]。 共识21：推荐使用生长抑素治疗抑制消化液分泌，减轻肠腔扩张 肠梗阻时肠管扩张致吸收减少、分泌增加，从而肠管进一步扩张，形成恶性循环，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱，肠腔内细菌及毒素大量增加，肠粘膜屏障遭到不同程度的损害，此时易发生毒素的吸收和菌群易位，最终导致肠坏死性穿孔以及继发感染[53]。因此，减少消化液分泌，增加重吸收从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，避免这一恶性循环成为治疗的关键。生长抑素系一种含有14个氨基酸的环状肽类激素，广泛分布于神经系统和胃肠道，对胃肠道分泌有明显的抑制作用。在全胃肠外营养的基础上联合应用生长抑素，可使消化液分泌减少90%，从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，被广泛应用于术后小肠梗阻[54-56]、假性肠梗阻（多发性肌炎相关）[57]、神经内分泌肿瘤引起的小肠梗阻[58]、恶性肠梗阻[59-61]治疗当中。 李宁等在早期炎性肠梗阻 (early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO) 治疗经验总结中发现，小肠梗阻患者大量消化液积聚于肠腔内, 不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张, 加重水电解质紊乱, 也使肠功能的恢复受到影响。此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量，对于减轻肠管扩张，促进梗阻恢复至关重要[1,2]。一项66例的随机对照研究发现干预组临床总有效率为96.97%，高于对照组的75.76%(χ2=6.304,P=0.012);生长抑素治疗腹部术后粘连性肠梗阻患者的临床效果较好，可显著降低粘连相关指标的表达水平，因此在腹部术后粘连性肠梗阻患者中应用价值高[3]。 近年来，多项关于生长抑素临床应用的研究证实， 2021年Goltstein等明确了生长抑素的应用对于肠黏膜屏障的维护与改善、胃肠功能的改善奠定了基础，也改善了肠道的水肿等状况[4];Hsu K研究发现肠道微循环改善后，相关的炎性应激反应也随之得到控制，肠源性内毒素降低的同时也有助于肠道状态的提高[5]。但国外也有一项系统评价指出，生长抑素的使用会显著增加治疗费用[6]。 共识22：推荐使用高渗性水溶性造影剂在非手术治疗中应用 高渗性水溶性造影剂不仅可以起到检查小肠梗阻情况，而且可以起到治疗作用。因为此种造影剂相对于肠腔属于高渗性液体，可以渗透性的将液体引入肠腔，从而减少肠壁水肿和刺激肠蠕动，有利于恢复肠道的通畅性[68-70]。WSC具有6倍于细胞外液的渗透压，可增加梗阻部位的压力梯度、促进液体转移至肠腔、减轻肠道水肿，同时高渗性液体本身具有导泻作用，可促进粪便的排出，有利于恢复肠道的通畅性[68-70]。WSCA在肠道中的流动性好、粘稠度低，能快速反映肠道动力、呈现梗阻部位，为非手术治疗效果评估提供准确的参考依据。 共识23、推荐经肠梗阻导管减压引流通畅后，更换为鼻空肠管行肠内营养支持治疗 当肠梗阻导管建立后可以发挥其引流消化液以及肠内容物，减轻肠管扩张缺血以及水肿，从而减轻患者腹痛腹胀等相关症状。如何判断肠管是否通畅至关重要。国内外诸多研究推荐使用高渗性水溶造影剂，如果造影剂能通过小肠及时排出肛门，可以考虑拔除肠梗阻导管。 因为它会阻碍胃肠动力的恢复以及整个胃肠功能的恢复。此时可以考虑更换为鼻空肠管以进行下一阶段肠内营养[3,4]。 共识24：推荐有营养风险小肠梗阻恢复通畅后早期给予口服肠内或者鼻饲肠内营养。 小肠梗阻通过前期治疗恢复肠道通畅后，由于长时间因为肠梗阻治疗，营养状况逐渐下降，多数患者存在营养不良风险，早期肠道还处于炎症水肿阶段，此时不宜过快、过多给予进食，这样会导致大量消化液分泌不利于肠管炎症水肿的消退以及恢复，有可能再次出现梗阻症状。此时应经鼻空肠管给予滋养型肠内营养治疗，调整好输液的速度、浓度、温度，循序渐进逐步过渡至鼻饲全肠内营养治疗。Kehlet等[1]认为早期肠内营养不仅对POI有预防作用, 还可起到治疗作用。EN能够改善病人肠道免疫功能, 减轻炎症反应;避免或减轻肠道黏膜萎缩, 保证肠道黏膜屏障的完整性, 预防肠道菌群移位;此外营养液激活肠道内分泌系统, 使肠道激素合成和释放, 也可能通过神经-内分泌系统调理胃肠蠕动功能的作用。国内近期一项回顾性研究证实通过对解除肠梗阻病人分别给予肠内外营养支持治疗的对比, 得出EN和PN组营养状况并无显著性差异, 而EN组无论是POI恢复时间还是平均住院天数均明显少于PN组[2]。术后合理的营养支持对患者康复有重要的促进作用，胃肠道是人体最主要的消化吸收部位，对于术后未丧失胃肠功能的患者，应尽可能给予肠内营养支持，以便为其康复提供良好的条件[3]，但鼻饲用量要稳步增加，造影通畅并无完全代表肠功能完全恢复。避免因过快肠内营养出现恶心、呕吐、腹胀等不良反应[4]。对于肠道通畅，也可以尝试直接进食或鼻胃管；存在误吸或严重营养不良的，可以考虑幽门后喂养（放置鼻肠管）； 共识25：小肠梗阻恢复通畅后仍伴有部分肠功能障碍或者肠衰竭患者，建议行静脉营养或者肠内营养联合补充性肠外营养，并逐渐过渡至全肠内营养策略 肠衰竭的定义是胃肠功能降低至吸收宏量营养素和/或水和电解质所需的最低限度以下，因而需要静脉补充以维持健康/生长，少部分小肠梗阻患者即使在通过前期整合治疗恢复肠道通畅性后，仍存在肠内容物瘀滞、通过缓慢、肠管扩张，小肠的消化、吸收及代谢功能受损。患者因恶心、呕吐、腹胀和疼痛等难以耐受目标需求量热卡。当患者肠内营养不能满足营养目标，则需要肠外营养支持。一旦患者血液动力学稳定且液体需求平衡，则应启用肠外营养。这类肠梗阻解除后仍存在口服/肠内营养耐受不佳的患者，在补充性肠外营养同时积极纠正肠功能障碍。当患者的经口/肠内摄入量达到每日液体目标且超过60%的每日热量需求时停止肠外营养。对于明确肠衰竭患者，可能需要更长时间的肠道康复，尝试逐渐减少肠外营养的依赖。 共识26：麻痹性或者假性梗阻等存在肠道菌群紊乱的患者，小肠恢复通畅后推荐菌群移植治疗。 小肠细菌在梗阻近端尤其是扩张的肠管中大量积聚以及繁殖，表现为细菌过度生长和肠道微生物群组成和多样性的深刻改变。在门水平，16SrDNA序列显示厚壁菌门的相对丰度显著降低，而变形菌门、疣微菌门和拟杆菌门的丰度增加。qPCR分析显示总细菌的绝对数量在梗阻发生24小时内即显著增加。肠道菌群在维持肠黏膜屏障和黏膜免疫，营养物质消化、吸收、代谢以及肠蠕动节律等方面具有重要意义，部分肠梗阻患者在肠道通畅性恢复后，仍有腹胀腹痛，排便频次改变，脂肪消化吸收不良等肠功能障碍表现。肠菌移植是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植到患者肠内，以调节肠道菌群失衡，重建具有正常功能的肠道微生态系统，已被证明可用于功能性便秘、肠易激综合征、菌群紊乱相关腹泻等肠功能障碍疾病的治疗。对小肠梗阻的患者，推荐在肠道通畅性逐步恢复，肠内营养可耐受目标量的50%时行肠菌移植，促进小肠功能恢复。 问题五、小肠梗阻的手术治疗 共识27：推荐手术前纠正内稳态紊乱和生命体征 有手术指征的小肠梗阻患者应第一时间评估血流动力学是否稳定，必要时使用血管活性药物维持，同时积极纠正水电解质紊乱。若存在全身炎症反应，应经验性使用抗生素，此时患者处于高分解代谢状态，不推荐使用静脉高营养支持治疗，因为高热卡会加重分解代谢，对于稳定内环境不利[1]。术后我们推荐对存在营养不良的患者给与肠外营养支持，根据肠道通畅程度给与肠外联合肠内营养支持。 共识28：动力性小肠梗阻非手术治疗时间推荐72小时为安全适宜的 尝试非手术治疗的时间把握仍存在不少争议。一些回顾性研究和相关的数据库分析显示，手术延迟可能会增加其发病率和死亡率[3, 64, 65]。目前尚无关于非手术治疗最佳时间的证据支持，但大多数专家认为72小时是安全合适的[6, 50, 64-66]。如超过72小时，梗阻仍未解除，应选择手术治疗。 共识29：血运性、机械性、穿孔或者坏死的小肠梗阻，推荐立即手术治疗 绞窄性小肠梗阻由于在肠腔梗阻时合并肠管血液循环障碍，这时静脉回流先于动脉阻断，故动脉血仍不断流向肠壁、肠腔，出现只进不出的现象[2]，容易引起肠穿孔、肠坏死，导致感染和低血容量休克发生，使患者死亡率大大增加，因此我们推荐绞窄性小肠梗阻明确诊断后立即手术治疗。若出现以下情况应考虑肠绞窄：起病急且有持续性伴阵发性加剧的腹痛； 血性呕吐物或排泄物；病情进展快，患者有感染性休克症状；腹膜刺激征或叩诊移动性浊音阳性；局部固定压痛或压痛明显的不对称肿块； 影像学检查可见孤立巨大肠襻、“鸟嘴征”或有液平面的同时伴有“假肿瘤征”或“咖啡豆征”[3]；血性腹腔穿刺液；血磷升高（肠坏死3h后血磷明显升高）[4]或发热伴血白细胞＞18×109/L[5] 共识30：对于存在生命体征不稳定的小肠梗阻患者，在排除心源性因素外，推荐立即手术治疗 存在血流动力学不稳定、小肠坏死和腹腔感染的小肠梗阻患者的临床表现较重，病情进展较快，而且大多数入院时病程发展已较长时间，甚至可能或已出现休克，因此对这类患者的手术应采取积极态度，我们认为手术越早病死率越低。①对于一切血运性肠梗阻，应立即手术。②已确诊肿瘤或高度可疑肿瘤引起的机械性小肠梗阻，在做好必要的术前准备后，应立即手术探查[6]。 共识31：对生命体征不稳定、腹腔感染严重患者或者基础疾病多的小肠梗阻患者，推荐损伤控制性外科策略 损伤控制外科是通过简短的手术，使患者恢复近乎正常的生理状态，分期处理致命的创伤或外科情况，从而迅速控制复杂和危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多手术操作，缩短手术时间、减少手术创伤带来的二次打击，即“既要控制原发损伤，又要控制后继的医源性损伤”。部分SBO患者由于病程长，存在严重营养不良和（或）严重药物（如糖皮质激素）不良反应，甚至合并肠瘘、腹腔或腹膜后感染，需行外科干预时全身状态极差，这部分患者应用损伤控制外科原则行手术，可明显提高救治成功率[78]。对这部分患者，应以切除病灶、解除梗阻、彻底引流腹腔或腹膜后感染从而恢复肠内营养为目的施行相对简单的手术。具体术式应是切除梗阻合并肠瘘的肠管，在病变近侧行回肠腹壁拖出造口术，腹腔双套管充分引流腹腔或腹膜后脓肿 共识32：对于生命体征稳定或/和无长期免疫抑制剂使用患者，需要切除病变肠管时，推荐I期切除吻合术 共识33：在条件允许情况下，粘连性SBO的手术治疗可先行腹腔镜探查 腹腔镜治疗的适应症：（1）可以充分观察的轻度腹胀；（2）近端肠梗阻；（3）局部肠梗阻；（4）预期为束带所致的肠梗阻。 研究表明60%粘连性SBO病例可先给予腹腔镜探查，中转开腹率为20%~51.9%，并发症（肠损伤）发生率为6.5%~18.0%[72]。阑尾术后由束带引起的SBO，若病史较短、术史＜2次，则腹腔镜手术的成功率显著提高[73]。加利福尼亚州的一项人口水平分析表明，粘连性SBO在术后的2年内发生率最高，腹腔镜下肠粘连松解术后粘连性SBO的5年复发率显著低于开腹手术[74]。有研究表明，在术前灌肠引导可以降低腹腔镜手术中转开腹率至6.9%[75]。腹腔镜手术治疗SBO若有效，则可以明显缩短住院时间[76]。 共识34：完全性或远端小肠的SBO患者不推荐腹腔镜手术治疗 大多数需手术治疗的SBO患者都属于这一类型。若患者存在广泛肠粘连或放置鼻胃管/肠梗阻导管减压后仍有腹胀，则应行常规开腹手术。远端小肠病变如IBD引起的SBO患者若存在以下情况可选择手术治疗：（1）保守治疗无法治愈的肠瘘（包括肠外瘘及内瘘）；（2）严重的肠道纤维化狭窄；（3）肠道纤维化狭窄导致的完全或不完全性肠梗阻；（4）癌变；（5）保守治疗效果不好的反复消化道出血。IBD引起的SBO患者的手术时机最好满足以下条件：脓肿消失、C反应蛋白和血浆白蛋白处于正常水平[77]。 问题六：手术后肠功能评估与治疗 共识35：手术后推荐评估小肠功能，判断是否存在肠功能障碍或者衰竭风险 由于肠缺血、坏死或者炎症性病变，需要切除小肠肠管，因此存在短肠综合征的风险，同时由于手术后存在动力和粘膜病变，存在消化吸收功能障碍等因素导致肠功障碍甚至肠衰竭的风险，在术后应给予相应的评估，对于手术后营养支持和肠康复的治疗策略均有较高的临床意义。 共识36：对于有营养风险的患者，手术后早期推推荐营养支持 对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求（<50%）超过7天的患者，应术后早期（24小时内）实施EN。对存在肠动力或者消化吸收功能障碍，无法耐受肠内营养患者，可以尽早实施肠外营养支持，肠功能部分恢复可，开始逐渐实施肠内营养，肠外联合肠内营养支持策略，并逐渐增加肠内营养的量，肠内营养热卡增加至目标热卡60%时，逐渐停用肠外营养，过渡至全肠内营养。 共识37：对于I期小肠造口的患者，推荐手术后3-6个月行II期还纳 问题七、特殊类型肠梗阻治疗策略 1、术后早期炎性肠梗阻推荐非手术治疗 术后早期炎性肠梗阻（early postoperative inflanmatory ileus,EPII）系腹部手术后早期（2周左右），由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致的肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力同时存在的肠梗阻。EPII容易误诊为粘连性肠梗阻，如果对非手术治疗缺乏信心和耐心，盲目进行手术，此时手术难度大，极易损伤肠管，可导致广泛渗血、肠瘘、腹腔严重感染等并发症，如果切除过多小肠，后遗的短肠综合征治疗更加困难。实际上，EPII多为纤维素粘连，容易被吸收，很少引起肠绞榨，只要治疗正确，肠壁水肿亦容易消退，非手术治疗容易奏效。如果没有全身中毒症状或急腹症体征，可先进行非手术治疗。87%的病人在2周内会对非手术治疗有反应。 2、慢性假性肠梗阻治疗的治疗 慢性假性肠梗阻（Chronic intestinal pseudo-obstruction,CIPO）是一种以小肠或结肠机械性梗阻的体征和症状为特征的罕见且严重的消化道疾病[85]。假性肠梗阻可以是急性或慢性的，其特征是影像学上出现肠扩张。诊断是基于影像学检查和内镜检查未发现解剖原因而存在的长期机械性梗阻症状，以及动力性受损。 （1）除肠管高度扩张、肠缺血及穿孔患者，CIPO不推荐手术治疗 CIPO患者在其一生中可能会经历多次外科手术，但是这种疗法的治疗益处存在很大争议。外科手术可获取全层肠道组织用于组织学分析明确诊断，对于肠管高度扩张、肠缺血及穿孔患者，手术必须实施。对无明显并发症的患者，考虑到CIPO可能会逐渐累及到全消化道，手术只能起到临时性缓解症状的作用，对于长期并无明显的益处，并且可能由于外科手术的风险和营养不良的增加而引起病情恶化，任何手术方式均应谨慎选择，包括肠造口术。手术会增加形成肠粘连的风险，并进一步使CIPO的治疗复杂化。在一项研究中，手术并发症发生率为58.2％，其中17％的病例再次手术，在初次手术5年后，CIPO相关的再手术率为66％[29]。因此，在疑似或者确诊CIPO后，应避免不必要的手术。 （2）CIPO推荐内脏移植治疗 内脏移植手术可能是该病的治愈性手术方法，但由于多种因素，目前多用于发生严重PN并发症（例如败血症复发，肝功能衰竭或静脉通路丧失）的患者。内脏移植包括单独的小肠移植，改良的多脏器移植（肠和胃无肝移植）和多脏器移植（肠、胃、肝和胰腺）。迄今为止，胃肠运动功能衰竭占儿童肠移植的18％，成人占11％[30]，自2000年以来，报道肠移植的患者1年生存率为77％，5年为58％，10年为47％[30]。 3、老年患者肠梗阻的治疗 老年人肠梗阻发病率增高，主要与人口老龄化以及与之伴随的内外科疾病发病率明显升高有关[89]。与慢性阻塞性肺病、前列腺增生和慢性便秘相伴随的嵌顿疝是老年男性急性小肠梗阻的常见病因。此外，肠系膜动脉病变也是老年人血运性肠梗阻高发的主要原因。今后，随着我国老龄化日趋明显，老年人肠梗阻发病率还会呈进一步上升趋势。 （1）老年患者推荐尽早手术 老年患者耐受非手术治疗较差，一旦效果不佳，建议尽早手术。一项队列研究证实，糖尿病老年患者可能需要更早的干预，尽管证据质量不高。如果手术超过24小时，糖尿病患者急性肾损伤发生率为7.5%，心肌梗死发生率为4.8%[90]。 （2）老年患者推荐简单、创伤小的手术策略 老年患者当中生活质量的考虑是有必要的。但是根据我中心手术临床经验总结，老年患者发生小肠梗阻，病情危重复杂，且合并高血压病、心脏病、糖尿病等相关疾病时，如无法采取手术切除吻合等术式，可选择梗阻近端肠造口等手术方式，其时间短，创伤较小，手术耐受较好。有研究显示衰老指数高的患者手术后恢复时间较长，可能无法恢复到以前的功能状态和生活质量[91, 92]。 4、克罗恩病合并小肠梗阻的治疗 克罗恩病（Crohn’s disease,CD）属于炎症性肠病的一种,是一种特发性、慢性炎性肠道疾病，可严重影响患者生活质量。其中，小肠梗阻是克罗恩病最常见的肠道并发症和手术原因之一，约40%患者在疾病进程中会出现肠梗阻症状。克罗恩病合并小肠梗阻的诊治较为复杂，既需要遵循常规肠梗阻的治疗原则，又要结合克罗恩病疾病本身的特点，从而制定综合的治疗方案。 （1）已出现纤维性狭窄合并反复发作的近端小肠梗阻的克罗恩病患者，患者营养状况无法维持或改善，需依赖或补充肠外营养治疗时，推荐择期手术治疗，炎症狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。 择期手术前强烈推荐由IBD专业的多学科团队对患者进行手术并发症风险评估，并进行有针对性的预康复。评估内容主要包括患者一般状况、营养状况、小肠炎症范围及程度，是否合并腹腔感染，肠瘘及腹腔粘连情况，狭窄段近远端肠管通畅性及动力情况，既往手术史及合并症等。评估手段包括包含内镜评分的疾病活动指数评分、营养风险筛查和营养状况评估、粪便微生物、小肠影像检查等。术前积极行肠道减压、减轻肠道水肿、控制肠道炎症，如小肠减压管置入、生长抑素等。对于具备丰富内镜干预技术经验的单位可在适合狭窄型克罗恩病患者中进行内镜下治疗，如狭窄长度<4cm、狭窄数量1-3处、狭窄附近（5cm以内）无瘘管开口、排除恶变、外科术后吻合口狭窄等【J Crohns Colitis. 2020 Feb 10;14(2):155-168.】。但内镜治疗远期疗效还需要观察，有研究显示73.5%的患者需要重复扩张，43%的患者扩张后2年内仍需要外科手术治疗 （2）对于急性小肠梗阻伴肠缺血或弥漫性腹膜炎的患者，或者少见的急性完全性机械性肠梗阻患者强烈推荐急诊手术。 克罗恩病伴急性小肠梗阻急诊手术治疗原则与其他常规肠梗阻急诊手术指征相似，当临床观察或影像学检查提示弥漫性腹膜炎体征或肠梗阻伴肠穿孔征象时，才需积极行急诊手术，此类患者约占6-16%【J Crohns Colitis. 2018 Jan 5;12(1):1-16.】。 （3）对于经过术前充分优化（如减轻炎症水平、提高营养状态）以及胃肠减压治疗（如小肠减压管）的择期手术情况下推荐I期切除吻合术。 克罗恩病合并小肠梗阻多为慢性或不全性，通过术前非手术治疗措施能使绝大部分患者肠梗阻症状得到明显缓解，如小肠减压管、生长抑素、纠正低蛋白血症和水电解质紊乱等。另一方面，通过肠外营养改善营养状态，部分患者可转为肠内营养支持治疗进一步改善。经过保守治疗措施等术前优化方案处理后，择期行I期确定性手术。手术中I期吻合术的基本原则是保证无张力的吻合、肠管血供充足、两侧肠腔的大小尽量一致、通畅引流等。针对两侧肠腔大小差异较大的吻合可考虑Kono-S吻合术，有利于降低吻合口漏，从而避免保护性肠造口可能。 （4）对于急诊手术合并吻合口漏高危因素或未能通过术前优化达到最佳手术时机的情况下推荐I期造口，II期择期造口还纳术。 对于急诊手术，根据吻合口漏相关高危因素分析，术中需充分评估肠切除术后是否需要肠造口，如术前克罗恩病相关药物治疗史、营养不良、腹腔污染情况、肠道扩张水肿情况等。研究认为术前长期（大于6周）高剂量激素治疗（大于20mg泼尼松龙或相当剂量的其他激素）显著增加吻合口漏【Am J Gastroenterol 2008;103:2373–81】【J Crohns Colitis 2015;9:293–301】【Gastroenterology 2003;125:320–7】。 术前C反应蛋白明显升高、白蛋白小于30g/L、肠管扩张水肿明显者等均显著增加吻合口漏的发生。最新研究认为术前生物制剂治疗史（如抗TNF治疗、维得利珠单抗、乌司奴单抗等）并不会增加术后并发症，术中可根据其他因素判断是否需要行肠造口术【J Crohns Colitis 2015;9:293–301】【J Crohns Colitis 2018;12:538–45】【J Can Assoc Gastroenterol 2018;1:115–23】。一般造口还纳术时间选择在术后3-6个月。 （5）对于多节段小肠病变，应遵循节约肠管的原则，不推荐大面积肠切除手术，推荐狭窄成型手术。 为避免肠功能衰竭或者医源性短肠综合征的现象，行克罗恩病肠切除时需珍惜每一寸肠子。对于多节段小肠病变，除采用传统的肠切除吻合术，还可以采取肠狭窄成形术，有利于避免肠切除过于广泛。克罗恩病术中切除范围与外科医师的经验密切相关，术中可通过多种方式判断切除范围，如对于部分炎性病灶、一指可通过的轻度狭窄病变肠段等可予以保留，通过术后药物治疗缓解。适合狭窄成形术的情况包括：（1）小肠多处狭窄；（2）狭窄发生于既往行小肠广泛切除（>100cm）的患者；（3）症状为梗阻的复发CD；（4）狭窄发生于短肠综合征患者；（5）非蜂窝织炎的纤维化狭窄。对于不同长度的短段狭窄肠段，可选择不同类型的狭窄成型术，如H-M狭窄成形术（5-10cm）、Finney狭窄成形术（10-25cm）、Michelassi狭窄成形术（>25cm）【Dis Colon Rectum. 2012;55:864–869】【Dis Colon Rectum 2007;50:1968–86】【J Gastrointest Surg 2012;16:209–17】。 5、腹茧症的治疗 （1）推荐开腹手术治疗腹茧症 腹茧症的手术治疗是对受累的肠管行单纯膜切除和肠粘连松解术，目的是释放小肠，手术过程中需精细和轻柔地操作，以避免医源性肠穿孔、术后肠瘘和加重肠粘连，因此推荐开腹手术[79-81]。部分恰当的病人若术前不能明确腹茧症，可由经验丰富者行腹腔镜探查，手术过程中，一旦明确诊断或遇到困难，应及时中转开腹手术，避免医源性肠损伤。 （2）推荐使用肠排列术治疗腹茧症 肠排列术分为内排列术和外排列术。肠内排列术治疗腹茧症的文献相对较多，多用较长的质地柔软的导管，自近端空肠顺行或阑尾残端逆行插管置入肠腔内，再将肠袢按顺序排列置于腹腔内[82]。内排列术依赖于术后肠管间自行形成的粘连，具有创伤小的优势，但在肠管重新形成粘连之前，依然存在再发肠梗阻的风险，且再发肠梗阻一旦发生，二次手术难度较大[83]。 6、放射性肠损伤合并小肠梗阻的外科治疗 （1）放射性肠损伤合并小肠梗阻推荐首选手术治疗 电离辐射对肠道有双重的损伤作用, 包括直接损伤和进行性血管炎所导致的慢性间接损伤。当出现肠梗阻、肠瘘、肠穿孔及肠出血等并发症时, 常需手术治疗, 治疗难度也明显增大。放射性小肠损伤合并小肠梗阻治疗分为保守治疗与手术治疗，但研究表明放射性小肠损伤患者初次保守治疗后再手术率、出血致死率都显著高于初次手术治疗的患者3。因此，对于能耐受手术的放射性小肠损伤合并小肠梗阻患者，治疗方案应首选手术治疗。 （2）患者基础状态差、已有肿瘤复发、或预期生存时间短的患者推荐行选择性小肠造口手术或者短路手术 放射性小肠损伤合并小肠梗阻的患者手术治疗方案应当根据患者基础状态、患者原发疾病进展情况、有无复发、病变小肠长度、病变肠管位置、肠管节段范围等因素综合考虑。手术方式可分为小肠造口和一期吻合两种。患者基础状态差、已有肿瘤复发、或预期生存时间短的患者建议行选择性小肠造口手术。对于病变肠管局限，但输出袢存在其他无法解决的梗阻因素的患者，推荐性病变肠管切除、小肠造口术。 （3）对于基础条件和病情允许的患者，推荐病变切除，I期吻合的手术方式，但应注意，吻合手术术后最主要的并发症和主要死因为肠瘘与消化道出血。 （4）推荐采用回肠-结肠吻合,并尽量采用回肠-横结肠吻合方式。 研究表明放射性损伤小肠吻合术后并发症发病率与吻合肠管选择有密切关系4。末端回肠由于受到盲肠的相对固定并邻近盆腔照射野, 往往遭到接近或等同盆腔剂量的放射性损伤,而其余的小肠仅受本身系膜羁绊,能够在腹腔内移动,因而能躲避相当部分的放射损伤,即使选择升结肠,也应选择远离盆腔照射的肝曲部位。应该避免回肠-回肠、回肠-空肠或回肠-盲肠的吻合术,这些操作可能是将两段放射性损伤的肠管吻合。采用回肠-结肠吻合,并尽量采用回肠-横结肠吻合。 注：对生命体征不稳定、腹腔感染严重患者或者基础疾病多的小肠梗阻患者，推荐损伤控制性外科策略（I期小肠造口或病变切除造口，II期吻合），对于生命体征稳定或者无长期使用免疫抑制剂患者，行I期病变肠管切除吻合手术；对于存在营养风险患者，对早期无法经口进食或经口摄入量无法满足营养需求（<50%）超过7天的患者，应术后早期（24小时内）实施EN。对存在肠动力或者消化吸收功能障碍，无法耐受肠内营养患者，可以尽早实施肠外营养支持（PN），肠功能部分恢复可，开始逐渐实施肠内营养（EN），补充性肠外营养（SPN）联合肠内营养支持策略，并逐渐增加肠内营养的量，肠内营养热卡增加至目标热卡60%时，逐渐停用肠外营养，过渡至全肠内营养（TEN）。
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