梅核气辨证论治解

通过对历代文献资料的查阅，结合笔者临床实践，现对梅核气的辨证论治进行系统地总结与论证。梅核气的病机有气郁痰阻、脾气亏虚、心阳不振、肾阳亏虚，以及外邪侵袭等均可导致梅核气的发生。不拘泥于半夏厚朴汤一方，以辨证论治为基础，临床常获佳效。

梅核气，西医称之为慢性咽炎、神经官能症等，临床主症以咽中有物梗塞，吐之不出，咽之不下，饮食无碍等症为主。中医认为本病病机多为肝气不疏，气郁痰阻，习用半夏厚朴汤治疗，然临床亦有乏效者。故在此笔者欲抛砖引玉，论述梅核气的辨证论治。

1.肝气不疏，气郁痰阻：半夏厚朴汤

梅核气的经典病机为肝气不疏，气郁痰阻（临证见多数）。此病因病机主要是情志所伤，肝气郁结，横逆于胃，胃失和降，聚湿生痰，肝胃之气失其疏泄和降而上逆，痰随气升，痰凝气滞于咽喉而发病；首选半夏厚朴汤，如《金匮要略·妇人杂病并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”其中要注意半夏、茯苓、生姜的用量，偶有辨证对，用方无效者，此药量拿捏欠缺而致；若兼肝郁脾虚者合参苓白术散。另有国医李振华李老搜集民间所治梅核气验方理气消梅汤疗效突出，现记如下，此方是在半夏厚朴汤的基础上加入疏肝和胃、清利咽喉的一些中药，治疗梅核气针对性更强。

半夏厚朴汤：

【组成】半夏 一升  厚朴 三两  茯苓 四两  生姜 五两  干苏叶 二两

【拆算现代剂量】半夏 130g 厚朴 45g  茯苓 60g  生姜 75g  干苏叶 30g

【用法】上五味，以水七升，煮取四升，分温四服，日三夜一服。

【注】《千金》作胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下。

《桂林古本伤寒杂病论》名半夏厚朴茯苓生姜汤，并注：苦痛者，去苏叶，加桔梗二两。《白云阁本》痛者，加桔梗一两。

《金匮要略·妇人杂病并治第二十二》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”

半夏厚朴汤合参苓白术散：

脾虚失运，痰湿内生饮食劳伤或素体脾虚之人，脾失健运，无以运化水液致痰湿内生，一则脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿上注于肺，循肺经结于咽喉而成梅核气。临床可伴有神疲，面色少华，纳差，痰多，大便溏，苔白腻等，方选半夏厚朴汤合参苓白术散。若中气不旺，胃气无以息息下行，乘虚上干，致痰涎随逆气上逆，结于咽喉。方可选旋覆代赭汤合参苓白术散。

理气消梅汤：

【组成】白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、枳壳、小茴香、乌药、香附、厚朴、桔梗、牛蒡子、山豆根、射干。

如肺热咽干加麦冬、知母，并忌食辛辣刺激性食物，保持情志愉快，可收到更满意的效果。

2.肝火犯肺：黛蛤散或龙胆泻肝汤加减

常由郁怒伤肝，情志抑郁，化火犯肺，或肝经有热循经上逆犯肺，导致肺失清肃所致。本症属实证，为肝肺同病，肝病在先，上犯及肺，形成木火刑金，或灼伤肺络，咯血如注，药选桑叶、黄芩、杏仁、射干、大贝母、半夏、竹茹、代赭石等，本方主治肝经火盛，木火刑金之咳痰带血证。方中青黛咸寒清肝火，泻肺热；蛤粉入肺经，清热利湿，清肺化痰。二者相合，使肝火得降，肺热得清，痰热得化，则妄行之血归经。本方性属寒凉，易伤脾胃，故胃寒者慎用。

3.心阳不振，水气上逆：苓桂术甘汤加减

心属火，为阳中之太阳，上居于胸，秉火阳赫赫之威，而使水寒之流不敢上越雷池一步。若心阳一虚，不能消阴化物，则水饮、寒气上犯，遏阻心阳，上冲咽喉。病人同时可见气上冲胸，胸满，心悸，气短，起则头眩，舌苔水滑，脉沉弦等症状。方首选苓桂术甘汤。如《刘渡舟伤寒临证指要》：“余带学生在京西城子矿实习，某生治一白姓妇，患梅核气，乃用《金匮》之半夏厚朴汤，药三投而丝毫无效。余切其脉，视其舌水，此“水心病”咽喉受寒水之邪，而非痰气相博之比。乃用桂枝12g  茯苓30g  白术1Og  炙甘草6g，加服五剂，咽喉清爽，病已愈矣。”

4.肾阳亏虚，寒水上犯：金匮肾气丸，佐以茯苓、生龙骨、生牡蛎等加减

肾主水，若肾阳亏虚，无以蒸腾气化，则寒水内停；冲脉下连少阴，肾阳亏虚，固摄失司，则冲气转而上逆。冲气挟寒水上犯，结于咽喉。临床表现可见胸中痛，气上冲咽，状如炙肉，微咳喘，肋下急痛，脉沉弦等，如《金匮要略·水气病脉证并治第十四》”：“……气上冲咽，状如炙肉……师日：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相博，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，荣卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲……。”方宜首选金匮肾气丸，佐以茯苓、生龙骨、生牡蛎等，《医学衷中参西录·龙骨解》用：“陈修园日：痰水也，随火上升。龙属阳而潜于海，能引逆上之火，泛滥之水下归其宅，若与牡蛎同用，为治痰神品，今人止知道其性涩以收脱，何其浅也。”

5.风寒风热，客于咽喉：半夏散及汤加减

起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，感受风寒、风热之邪，客于咽喉。外感风寒者，寒凝津液，气血凝滞，寒痰气血搏结于咽喉。临床症状可见咽干不适，如有物梗，微痒而痛，晨起为甚，痰白而黏，形体肥胖，感寒则发。方宜选半夏散及汤。用半夏散及汤治愈慢性咽炎证见咽中如有物阻，梗塞不舒患者一例。外感风热者，搏于经络，上攻咽喉，导致咽部异物感。如《医方类聚》：“风邪热气，搏于经络，蕴结不散，上攻于咽喉，故令咽喉中如有物妨闷也。”方选《太平圣惠方》射干散加减。

6.阴虚火旺，灼津成痰：沙参麦冬汤加减

素体阴虚或久于高声，肺肾阴虚，无以濡养咽喉，虚火内生，灼津成痰，结于咽喉。临床可见声低如嘶，口咽干燥，痰少而黏，不易咳出，咽中如梗，舌红少津，脉细数等。此类病患多见于演讲者如教师、演说家等。偏肺阴虚者，方选沙参麦冬汤；偏肺肾阴虚者，方选百合固金汤。如石景伟用自拟清利咽喉汤治疗阴虚火旺，灼津成痰之梅核气有效率达96％。

7.湿热互结：甘露消毒丹加减

肺胃湿热，上蒸咽喉，气机阻滞，灼津成痰，阻于咽喉。偏阳明湿热者，临床可见咽部异物感，伴有慢性胃炎病史，或见胃脘不适，呃逆，嗳气，口干不欲饮，便溏或便秘，时欲吐，舌苔黄腻，以清化湿热，可选猪苓汤或甘露消毒丹加减。若偏湿热伤肺者，临床可见咽部异物感，咳嗽频繁，痰多胸满，痰声噜噜，舌苔黄腻，脉浮濡等，方选甘露消毒丹。

8.久病人络，瘀血阻滞：会厌逐瘀汤或通窍活血汤加减

手术外伤，气郁痰阻日久或久病不愈，可形成瘀阻咽喉之证。临床除咽部异物感外可伴有面色黧黑，口干不欲饮，肋下刺痛，舌质紫暗，舌下络脉曲张，脉涩等。久病必累及血分，应用活血化瘀方加桔梗、贝母、郁金等亦可。会厌逐瘀，也是气血流通顺畅的理路，当然可用。经曰：血气者，人之神，可不谨养乎？经多方治疗未效。中医同道治多循用理气开郁之品，然奏效不著。随察病情，脉证合参，久病咽疾，郁结日久致气滞血瘀为患，必用会厌逐瘀汤加减治之，凡遇此类咽疾，皆用此法，均获佳效。遂究其理，属七情致病，肝气久郁，肝藏血，主疏泄，气行则血行，气滞则血瘀，瘀阻咽喉，久聚不散。故咽喉局部肿胀，证现憋胀感、异物感。因瘀血内阻，津液失其滋润咽喉之功，则出现咽喉干燥感。按其病因病机为气滞血瘀，故其治则为活血化瘀，理气开郁，依法用药，病除疾消。

会厌逐瘀汤：

【组成】桃仁五钱  红花五钱  甘草三钱  桔梗三钱  生地四钱  当归二钱  玄参一钱  柴胡一钱   枳壳二钱  赤芍二钱。水煎服。

《医林改错》：“此方指五、六天后呛水而言。若痘后抽风兼饮水即呛者，乃气虚不能使会厌盖严气管，照抽风方治之。”

9.针灸疗法：天突穴

研究表明呼吸系统病症针刺本穴对支气管平滑肌有调整作用，能解除细小支气管的痉挛状态，故对气管炎、支气管哮喘有较好的治疗效应。在X线下观察针刺天突穴，可使食管蠕动增强，内径扩大，也可使食管癌瘤部的上、下段食管蠕动呈同样改变。

相关文献：

《针灸甲乙经》：“咳上气，喘，暴喑不能言”；“喉痹，咽中干急不得息，喉中鸣”

《针灸甲乙经》：“喉痛喑不能言，天突主之”

《备急千金要方》：“瘿，灸天突三百壮”

《太平圣惠方》：“小儿急喉痹，灸天突穴一壮”

《扁鹊心书》：“人患喉痹，痰气上攻，咽喉闭塞，灸天突穴五十壮，即可进粥，服姜附汤一剂而愈”

归纳

自张仲景在《金匮要略》中论及梅核气后，后世医家普遍认为其证属气郁痰阻，临床上此病也与情志因素息息相关，因此气郁痰阻之证确实应当为梅核气的经典证型。唯物辩证主义理论告诉我们，认识受社会历史实践水平的限制，真理中包含着逐渐显露出来的错误因素，因此气郁痰阻之证是否可以完全概括梅核气这一病症，存在当代实践对它的检验。在临床上，心脏病尤其是冠心病患者，时常自述有气或物阻于咽喉之感，动则益甚，同时常伴有心悸、胸闷、起则头旋等症状。同样，慢性胃炎患者亦常有如物阻塞咽喉之感，同时可能伴有嗳气，反酸等症状。因此，对于梅核气之症，从传统中医学角度，我认为不能习以为常，不假思索断为气郁痰阻证之属，而应当仔细思考，具体分析，辨体审因求证；辨证的原则是，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这是精神所在。阴阳表里分清，虚实寒热不同，处方便不同。

从现在医学角度，我认为切不可简单的诊断为神经官能症，忽视了隐藏在背后的其他隐患。在中医学这座伟大的宝库中，其实远不只梅核气一症存在着这样的问题，发展和研究中医学从这些病症入手也不失为一个可行的办法。