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中医临床必不可少的一点就是方剂和组方，如何去理解和学习，谈谈自己的体会。 我们在学习中医学过程中，可能都经历了这样一个过程：“见山是山，见山不是山，见山还是山”的三重境界，那么中医的这个学习的过程，是不是真是这样，大家可以细细体会。我是83年毕业的学生，当年由于报考专业和学校选取的失误，最后仅仅上了一个中医大专班，在中医大专班学习的过程，可以说，很多东西的话是死记硬背，也基本上是你们现在大学生学习过程的经历，后来，我考到了陕西中医药大学读硕士，在我们国家级名医陕西杜雨茂教授的指导下，学习伤寒论经方诊治慢性肾脏病，可以说在当时我考学的过程中，伤寒，金匮，内经，温病，包括中医内科、方剂学一系列的内容都背得很熟，另外因为我考上硕士的时候，已经在中医临床上干了四年，所以可以说基本上那些方歌不仅背得很熟，那些经典方子还能非常灵活地运用。但是对于我们很多人来说在学习方歌，中医经典的过程中，我们会背，临床上就会用吗？在用的过程中我们就能真正理解这些方剂吗？在理解方剂的过程中有切身应用体会吗？在体会中能悟出其中的道理吗？所以我觉得在这点上，我们大多数人可能在学习的过程中还是见山是山的过程。 说起方剂，很多人都会背方歌，虽然能真正地知道它的组成、功效，但是临床上一结合病人，就选不出来了，这就是第一个境界，比如说，乌梅丸，今天先讲这个经方，乌梅丸大家可能都会背，然后其组成我们也清楚，用于寒厥蛔虫，那么乌梅丸有哪些成分呢？我们可能也会说得很清楚，但是我们再仔细看看乌梅丸的组成： 第一是乌梅，然后有大建中汤的成分， 第二，有四逆汤的成分， 第三还有当归四逆汤的成分，那有什么作用呢？ 大建中汤，温中阳，主心胸中大寒痛，四逆汤是温补少阴病的主方，当归四逆汤手足厥逆，脉微欲绝，那么看看这三个方加乌梅，就构成什么样的结果呢？另外还有两个清热药，一个是黄连，一个是黄柏，那么这十味药的组成就构成了乌梅丸是一个寒热错杂的方子，那它寒在哪，热在哪呢？在临床上出现哪些症状是寒哪些症状是热呢？在这样一个反复思考的过程中我们会背了，会记了，知道该怎么用了最后用在病人身上也就灵活了。 那么我们最后就得出这个结论，乌梅丸是厥阴病的主方，所以治疗这个寒厥的蛔虫病，是吧！但是的话这里头有问题了，这里的问题是热邪偏重的情况下。我们加黄连和黄柏的这个剂量嘛！阳虚的情况下，如果肾虚的，肾阳虚的，我们可能会加附子的量。中焦虚寒呢我们可能会加川椒的量，干姜的量，如果是血虚呢？我们可能会加当归和桂枝的量。是吧？那这一系列的加减变化真正用到病人身上，我们能理解吗？我们能知道在什么情况下加减吗?这又是一种另外的境界即见山不是山的境界。我们能总结出来这个方加减变化规律吗？每个人病情都不一样，我们用乌梅丸的时候，可能这种变化加减，药物的剂量都不一样。 所以的话临床上用的方子的组成，是在什么情况下确定的呢？是在临床上辨证审因确定治法之后，我们开方选择方剂的过程。而中医在治疗过程中基于这种原味思维适当变化过程实际上就是中医辨识过程。理、法、方、药、量、效六大元素构成中医的最基本的原味思维过程！那么你到底清楚不清楚每一个临证元素，临床你能不能辨证清楚？法你能不能立起来？然后选方，我们是不是都能选得更准确。那么关键一点是什么呢？我们去琢磨琢磨，我们在学习方剂的时候。究竟应该理解什么呢？应该理解核心病机是吧！一定要牢牢把握这个核心病机。 比如说真武汤，真武汤可能大家都非常清楚。附子、茯苓、白术、芍药、生姜是吧！少阴病得之二三不已至四五日腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。这一系列的症状都是因为，肾阳虚水不化气，所以他当然还伴有水肿。一个四肢沉重疼痛是肿的一个问题，再一个就是小便的问题。再一个咳嗽的问题，还有呕吐的问题，这都是真武汤证。 另外一条儿的话是太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之，这类问题在临床要怎么去理解？你看看这个真武汤去生姜，加上一个人参它就成了附子汤，它就从温阳利水转变成一个温补的汤。那附子汤是什么证？304、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。305、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。少阳病得之一二日口中和了，其背恶寒了，还一条的话是身体痛，骨节疼，身体疼痛这一系列的症状，都是一种脾肾阳虚、寒湿外袭内侵引起的，附子汤是治疗的关键之一，所以这两个方子。真武汤是温阳利水，附子汤是温补伤寒第一方，这种区别就差了一味药。我们知道区别吗？ 注：本文为李建民教授在《中医传承联盟》授课录音整理。 |
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