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南极导读 患者发病一周、反复发热、胸中满闷堵塞、感觉上不来气。辨证后采用麻黄升麻汤合柴胡枳桔汤，得以迅速治愈。 麻黄升麻汤相关医案： 谈谈新冠疫情的经方治疗思路：从一则医案说起（讲解麻黄升麻汤的用法） 二阳发热38.9℃咽喉热痛，麻黄升麻汤半剂覆杯而愈（麻黄升麻汤+小柴胡汤） 新冠后肺部感染久不愈伴随肺结节，麻黄升麻汤有良效（麻黄升麻汤+小柴胡汤）
阅读本医案之前，可以先阅读以上医案，加强对这两个处方的理解。  反复发烧一周、自觉胸中满闷堵塞，麻黄升麻汤合柴胡枳桔汤效果显著 作者：杨同学（北京中医药大学） 辨证指导：tsp南极 2024.1.28 病史 感冒有一个星期了，感冒第一天晚上发冷，第二天开始发烧，发烧了一天，间隔2 、3天过后又开始发烧，现在没有发烧，昨日服用枇杷露和罗红霉素。 主诉是头发冷，胸口发闷出气紧，腹胀想反胃。一口气吊不上来。 刻下症状 整个头部都酸痛。 全身都怕冷。 鼻孔干燥，眼睛微热发痒。 背部微微有点汗，喝水咳嗽会发汗。 少量鼻涕，白色，很稀。鼻部倒流到嘴里，使得咳出的痰多且稀白。 喉咙有点痒导致咳嗽。 而咽部的痰就咳不出来了，声音都变调了还咳不出来。 咽喉灼热，觉得干燥。总是想喝水滋润，咽喉疼痛瘙痒。 口干舌燥，总是不停的想喝水。 没胃口，怕油腻食物。 头部有仿佛被什么东西裹住的一种沉重、朦胧感。 口苦、口黏腻、自觉口湿滑。 肚脐下面的腹部胀痛。 胸部堵闷、满闷。 小腹部有按压痛，有硬块。 口中寡淡、口泛清水、想作呕，吃冷东西之后胃部非常难受。 疲劳乏力、精神倦怠、整天疲惫想睡觉。 目前膝盖和脚后跟怕冷，但是没发病时并不怕冷。 大便不规律，不成型，一般2-3天1次，平素有点腹痛腹泻的感觉，想拉但拉不净。少许里急后重。 小便正常，喝水后尿多，顺畅。  讨论    因为医林独啸斋有很多关注者是上了年纪的老中医，为了方便老年读者阅读，对话转录为文字如下： 杨同学： “南极老师早上好，打扰您了，一位外地的阿姨感冒了，我给她开了方子，但是不太有把握，特别想请您指教一下。 首先她有明确的表寒证，但不确定她是否有少阴层面的虚寒，所以仅用了桂枝法。 其次，合用柴胡法是考虑到她胃虚 有痰饮 上焦有热。但她胸口发闷、胸部满闷堵闷、出气紧的症状，我分不清是属于心下痰饮的苓桂术甘汤证，还是痞满不通的痞证，亦或是由于表证不解气不旁流导致的满闷。感觉痞证首先可以被排除，因为她说的堵闷更偏胸骨向上的位置，而且她其余的痰饮症状很多，所以感觉她的胸口堵闷更偏向于心下痰饮。 她这次感冒也出现了腹部胀痛，压痛和硬块，这个我也还分不清是更多偏向于己椒苈黄丸的痰饮证还是其他的方证。” 南极回复： “判断有没有附子证，首先看他平时容不容易下肢发冷，有的人他生病的时候四肢是冷的，但是其实没生病的时候并不怕冷，四肢也是温热的，这个时候不要轻易认定有附子证，如果你要判定的话，最好结合舌头的颜色，还有脉象。 你会怀疑他有没有少阴病，估计是因为这个患者疲劳乏力，光想睡觉。 但是你看他整个人毫无食欲，脾胃是比较虚弱的，中焦脾胃的虚弱，即人参证也可以导致疲乏嗜睡。 我之前有一大堆医案，都是用小柴胡汤就可以把这个疲劳嗜睡解决的。 这个患者鼻孔干燥、喉咙有灼热感、眼睛有微热感，这个其实是上焦可能有一点郁热。 而且他还口干舌燥、不停的想喝水，这都是体内有热的表现。 而口中又觉得发冷、胃里头吃了冷东西又很难受，这个又是一个典型的寒证，说明体内可能存在寒热错杂的情况。 《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》 357、伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。 可以考虑麻黄升麻汤+小柴胡汤+枳壳、桔梗。 麻黄升麻汤医案，我公众号里头有几篇。 枳壳桔梗治胸中痞闷、胃胀，你去看柴胡枳桔汤专题。 患者能够出一点汗，所以麻黄是不能用多的，稍稍用一点帮助邪气外排” 杨同学的归纳分析
处方 麻黄升麻汤+小柴胡汤+枳壳、桔梗 生麻黄3，桂枝9，生白芍9，炙甘草9，干姜6，苍术15，茯苓15，当归9，知母12，天冬12，玉竹12，黄芩9，升麻24，生石膏15，北柴胡24，半夏9，红参9，大枣4枚切开，桔梗9，枳壳9 一剂 ►►► 注意： 因患者着急抓药，我在请教南极老师前已给患者开了一剂柴胡桂枝汤+玄参、紫菀、款冬、炒白术、茯苓。患者药后精神好转、怕冷减少、咽痛咽痒略减轻，胃口略好转。因患者症状较前无大变化，第二日遂予麻黄升麻汤+小柴胡汤+枳壳桔梗。 解析
南极的补充 前面我说到的那些医案，我把链接放在下面。大家自行阅读： 麻黄升麻汤相关医案： 谈谈新冠疫情的经方治疗思路：从一则医案说起（讲解麻黄升麻汤的用法） 二阳发热38.9℃咽喉热痛，麻黄升麻汤半剂覆杯而愈（麻黄升麻汤+小柴胡汤） 新冠后肺部感染久不愈伴随肺结节，麻黄升麻汤有良效（麻黄升麻汤+小柴胡汤）
使用小柴胡汤解决发热且疲劳倦怠嗜睡的问题： 2024.1.31 反馈 这剂药吃完，症状缓解程度明显比前一剂高，并且症状减轻得更为全面。效不更方。  2024.2.2 反馈  2024.2.8 反馈  一周后随访。了解到患者因症状大有起色，认为药非常对症，遂自行抓药。总计服用5剂中药而痊愈。 我曾为一外地朋友治过外感，效果不错。这次她母亲感冒一周多、反复发烧且用药效果不佳，所以来找我开方。 我先开了一剂。因对病机把握不透，遂求教于南极老师，患者因着急已抓了前方喝完第一剂药。 用上南极老师推荐的方剂后，疗效显著提升，患者反馈非常好，2剂后自行用原方巩固3剂痊愈。 辨证如破案，辨证准确后的用药一剂知二剂止效果在此体现。非常感激南极老师的指导及大量医案供医学生、爱好者进行学习交流。 关于这里的麻黄的用法，我还得再说一点。 麻黄不单单是为了发汗，更重要的是驱逐肌表的淤堵、开启腠理之闭塞，概括而言就是驱邪启闭。 因此很多医案中，患者明明身体摸着有点汗，但我还是先用麻黄剂打头阵，就是为了促进邪气外排，邪净则有利于后续调补正气。 比如本医案，鼻涕从鼻腔倒流，全都流到嘴里成痰咳出来，虽有微微的汗，还是可以用小剂量麻黄通鼻窍、改善倒流。 且头部昏蒙沉重，以小剂量麻黄配合远大于麻黄的苍术茯苓后，可以起到驱逐头部水湿、让头脑清明的效果。 注意！采用这种用法的时候，麻黄剂量不要用太大，用大了反而不好，即所谓的药过病所！ 大家可以仔细阅读之前的医案： 这位患者服用麻黄之后身上出了一些黏黏的汗液，然后浑身轻松，这就是典型的邪气外排。 吃到后面，这位患者反馈汗液不如之前粘稠了，我认为邪气快干净了，于是就马上降低麻黄的剂量，以适应病机。 像杨同学医案中的患者，仅仅采用了3g麻黄就出了一身汗，然后觉得浑身轻松，这是典型的对症表现，体内毒素通过皮肤外排后，人就会觉得很舒服。 不过，此处汗出透之后，可以降低麻黄，比如先降低为1.5g吃1-2剂，然后再去掉。平滑过渡，以免残邪未去。 我看反馈中提到服药过程中，腹中冷、手臂冷、头顶冷的情况并未缓解—— 腹中冷说明脾胃阳气不够，可以升高干姜剂量、降低生石膏剂量。 手臂头顶发冷，肌表卫阳不足也。可于邪净之后，再加助阳之品，则尽善尽美。  警告： 文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！ |
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